广州市社会医疗保险办法(草案征求意见稿)

　　第二十一条 (职工医保门诊待遇) 职工社会医疗保险参保人员按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由统筹基金按规定比例支付。

　　参保人员在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病统筹待遇的部分，统筹基金不再重复支付普通门诊统筹待遇。

　　具体支付标准和办法由市人力资源社会保障行政管理部门会同财政、卫生行政管理部门另行制定。

　　第二十二条 (一般诊疗费、基本药物制度) 一般诊疗费、国家基本药物和省增补基本药物全部纳入职工社会医疗保险统筹基金支付范围，其中基本药物统一按甲类药品管理。

　　参保人员在经卫生行政部门批准实施基本药物制度、并实行基本药物零差率销售的定点医疗机构就医，一般诊疗费由职工社会医疗保险统筹基金按不低于70%支付;使用基本药物发生的费用，职工社会医疗保险统筹基金的支付比例在相应规定标准基础上增加10%，但增加后统筹基金最高支付比例不得超过95%。

　　第二十三条 (职工医保基金最高支付限额) 在一个职工医保年度内，职工社会医疗保险统筹基金对参保人员住院、指定单病种和指定结算项目、门诊特定项目、门诊指定慢性病及普通门诊就医发生的符合规定范围内的医疗费用，累计最高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。

　　第二十四条 (职工大病补助待遇) 职工社会医疗保险参保人员发生的医疗费用，年度累计超过职工社会医疗保险统筹基金最高支付限额后，由职工重大疾病医疗补助按下列标准支付：

　　(一)住院、门诊特定项目基本医疗费用，由职工重大疾病医疗补助基金按95%的标准支付;

　　(二)门诊指定慢性病、普通门诊基本医疗费用，由职工重大疾病医疗补助基金按相应规定的标准支付;

　　(三)其他符合国家、省、本市规定的费用。

　　在一个职工医保年度内，职工重大疾病医疗补助基金累计支付参保人员就医医疗费用的最高限额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍。

　　第二十五条 (职工补充医保待遇) 足额缴纳职工补充医疗保险费的参保人员，从缴费次月开始享受职工补充医疗保险待遇。

　　在一个职工医保年度内，职工补充医疗保险参保人员因病住院或进行门诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中，属于职工社会医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，累计 2000元以上部分由职工补充医疗保险金支付70%。

　　第二十六条 (城乡居民医保待遇标准) 城乡居民社会医疗保险、城乡居民大病医疗保险的具体待遇标准及办法另行制定。

第三章 社会医疗保险费征缴

　　第二十七条 (单位参保登记)新设立的用人单位，应当自成立之日起30日内按照规定凭营业执照、登记证书或者单位印章到指定地税部门办理社会医疗保险费缴费登记，同时到社会保险经办机构办理社会医疗保险登记手续。

　　用人单位依法终止或者社会医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，到地税部门和社会保险经办机构办理注销或者变更登记手续。

　　第二十八条 (职工医保个人参保登记) 参加职工社会医疗保险的用人单位职工，应当按规定由用人单位自用工之日起30日内统一到地税部门办理社会医疗保险缴费登记手续。

　　参加职工社会医疗保险的灵活就业人员和退休延缴人员，应当按照规定到地税部门办理社会医疗保险缴费登记手续。

　　需变更参保资料或者停止参加职工社会医疗保险的，到地税部门办理变更登记或者注销手续。

　　第二十九条 (城乡居民医保个人参保登记) 参加城乡居民社会医疗保险的人员，应当按照规定到街道办事处、镇人民政府或者学校办理社会医疗保险登记手续。

　　第三十条 (保费征缴) 职工社会医疗保险费、职工重大疾病医疗补助费、补充医疗保险费由地税部门负责征收。

　　城乡居民社会医疗保险费由社会保险经办机构负责征收。

　　第三十一条 (职工医保费缴纳) 参加职工社会医疗保险的用人单位和个人，应当按月足额缴纳职工社会医疗保险费。

　　本办法实施前已参加本市城镇灵活就业人员基本医疗保险的灵活就业人员，在本办法实施3个月内应当办理参加职工社会医疗保险或者城乡居民社会医疗保险的变更手续，逾期未办理变更手续的暂停参加社会医疗保险。

　　第三十二条 (城乡居民医保费缴纳) 参加城乡居民社会医疗保险的人员，应当在新居民医保年度前的规定时间内办理参保缴费手续，并按保险年度足额缴纳城乡居民社会医疗保险费。

　　上一居民医保年度已参加城乡居民社会医疗保险的人员在新居民医保年度不需重新办理参保登记手续，在其缴纳新居民医保年度城乡居民社会医疗保险费后，保险关系自动延续。

　　居民医保年度内，属以下情形的城乡居民，可以在当年度内参保缴费：

　　(一)终止职工社会医疗保险关系的人员;

　　(二)本市行政区域外转入本市各类学校全日制就读的学生;

　　(三)新出生婴儿;

　　(四)新迁入户人员;

　　(五)新增的医疗救助对象;

　　(六)经社会保险经办机构审核确认需年度内中期参保的其他情形。

　　第三十三条 (社会化管理) 由区退休职工管理机构接收管理的社会化管理退休人员，相关的社会医疗保险事务，由退休人员管理关系所在区退休职工社会化管理服务机构根据职责协助社会保险经办机构办理。