广州市社会医疗保险办法(草案征求意见稿)

　　第十一条 (职工医保乙类先自付比例) 职工社会医疗保险参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例按以下规定执行：

　　(一)使用基本医疗保险药品目录范围中的乙类药品，个人先自付费用比例为5%。

　　(二)使用基本医疗保险诊疗项目范围中基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例分别为治疗项目10%，检查项目15%，可单独收费的一次性医用材料10%，安装各种人造器官和体内置放材料20%。

　　第十二条 (职工医保待遇享受条件) 按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员，从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。

　　已参加城乡居民社会医疗保险的人员，在居民医保年度内参加职工社会医疗保险的，从职工社会医疗保险缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇，在享受职工社会医疗保险待遇期间不再享受城乡居民社会医疗保险待遇。

　　第十三条 (职工医保个人账户划入标准) 参加职工社会医疗保险的人员建立个人账户。个人账户按月划入标准为：

　　(一)不满35周岁为本年度本人职工社会医疗保险月缴费基数的2%。

　　(二)满35周岁至不满45周岁为本年度本人职工社会医疗保险月缴费基数的3%。

　　(三)满45周岁至退休前(含退休延缴人员)为本年度本人职工社会医疗保险月缴费基数的3.8%。

　　(四)退休人员为上年度本市在岗职工月平均工资的4.1%。

　　第十四条 (职工医保个人账户支付范围)参加职工社会医疗保险的人员可以使用个人账户的资金支付本人或者其直系亲属的下列费用：

　　(一)在定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用;

　　(二)在定点医疗机构预防接种和体检的费用;

　　(三)在定点零售药店购买药品及医疗用品的费用;

　　(四)需个人缴交的社会医疗保险费、补充医疗保险费等费用;

　　(五)其他符合国家、省、本市规定的费用。

　　第十五条 (个人账户支取) 个人账户资金不得提取现金，或者挪作他用，本金和利息可以结转使用和继承。

　　参保人员死亡后，个人账户在结清相关医疗费用后仍有结余的，按照其继承人的意愿划入其继承人的个人账户或由其继承人一次性支取现金;继承人在参保人员死亡之日起2年内没有申领的，个人账户余额纳入社会医疗保险统筹基金。

　　参保人员已办理长期异地就医确认手续或者出境定居的,个人账户余额可以支取现金，保留其个人账户。

　　跨统筹地区流动就业的人员，转移社会医疗保险关系时，个人账户余额可以凭相关资料转移或支取现金。

　　第十六条 (缴费年限计算) 2014年1月1日后首次办理本市职工社会医疗保险参保登记手续并缴费的，以及2013年12月31日前已办理本市职工社会医疗保险参保登记手续但未在2014年1月31日前缴费的人员，职工社会医疗保险缴费年限按15年执行。

　　2013年12月31日前已办理本市职工社会医疗保险参保登记手续且在2014年1月31日前缴费的人员，职工社会医疗保险缴费年限仍按10年执行。

　　原参加本市城镇灵活就业人员基本医疗保险的缴费年限计算为职工社会医疗保险的缴费年限。

　　转业或退伍安置在本市的参保人员，符合国家和省有关规定条件的，其军龄视同本市职工社会医疗保险缴费年限。

　　第十七条 (职工医保退休待遇)达到法定退休年龄时，职工社会医疗保险累计缴费年限达到规定年限的人员，经社会保险经办机构核准后，从达到法定退休年龄次月起按规定享受退休人员的职工社会医疗保险待遇。

　　达到法定退休年龄时职工社会医疗保险累计缴费年限未达到规定年限的人员，可以缴费至规定年限。在延缴职工社会医疗保险费期间，按规定享受职工的社会医疗保险待遇。

　　第十八条 (职工医保住院起付标准) 职工社会医疗保险参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准(简称住院起付标准)，按以下标准确定：

　　(一)职工：一级定点医疗机构为400元;二级定点医疗机构为800元;三级定点医疗机构为1600元。

　　(二)退休人员：一级定点医疗机构为280元;二级定点医疗机构为560元;三级定点医疗机构为1120元。

　　(三)患精神病的参保人员在定点精神病专科医疗机构或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设住院起付标准。

　　第十九条 (职工医保住院支付比例)职工社会医疗保险参保人员住院起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：

　　(一)职工：一级定点医疗机构为90%;二级定点医疗机构为85%;三级定点医疗机构为80%。

　　(二)退休人员：一级定点医疗机构为93%;二级定点医疗机构为89.5%;三级定点医疗机构为86%。

　　第二十条 (职工医保指定病种项目调整)职工社会医疗保险参保人员按规定就医发生的指定单病种和指定结算项目、门诊特定项目、门诊指定慢性病基本医疗费用，由统筹基金按规定比例支付。

　　具体病种和项目范围、准入标准、支付标准及办法，由市人力资源社会保障行政管理部门会同财政、卫生行政管理部门另行制定，并向社会公布。