广州医保慢性再生障碍性贫血、血友病门诊特定项目就医及结算指引
五、医疗费结算管理
(一)结算方式。“门特再障”和“门特血友病”医疗费按《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》(穗劳社医〔2009〕3号)规定的服务项目方式与定点医疗机构结算，实行月度结算。
(二)结算支付。参保人按规定就医发生的符合《广州市基本医疗保险血友病门诊特定项目药品范围》的项目费用纳入结算支付范围，由医疗保险金按参保人所参加险种的普通住院相应比例支付，不设医疗保险金每月最高支付限额，统一纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额费用范围，超出年度最高支付限额范围的费用由个人自付。
参保人在非选定医疗机构进行“门特血友病”的相关医疗费用，医疗保险金不予支付。
(三)结算申报。医保信息系统自动将“门特再障”和“门特血友病”数据汇入门特月结算报表中，与其他门特数据一并检索申报，生成业务交接号。各指定定点医疗机构确认数据准确后，按规定报送到市医保局各直属分局。
六、监督管理
市医疗保险经办机构将不定期组织医疗专家抽查“门特再障”、 “门特血友病”病历，并对门特诊断标准和就医过程进行监督检查。发现违规情况的，医疗保险金不予支付，并按照有关规定作进一步处理。
七、本操作指引自2010年10月1日起实施。
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