广州市基本医疗保险血友病门特治疗指定责任医师申请表

广州市基本医疗保险慢性再障门特治疗指定责任医师申请表
姓名	性别		年龄		粘贴照片处
定点医疗机构名称
科室	专业		职称
医师个人申请：
本人申请成为广州市基本医疗保险慢性再障门特治疗的指定医保责任医师，并认真遵守执行《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》及基本医疗保险关于慢性再障门特治疗政策的有关规定。
申请医师签名：
		年	月	日
定点医疗机构责任科室意见：
科室主任签名：
		年	月	日
定点医疗机构医保办意见：
盖章：
		年	月	日

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