广州困难群众殡葬基本服务费用减免审批表
困难群众殡葬基本服务费用减免审批表
遗体存放单位： 编号：
| 基 本 情 况 | 逝者情况 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 民族 | 身份证号码 | ||||||||||
| 死亡时间 | 户籍地 | 省市 | 住址 | |||||||||||||
| 死亡证明 | 1.□《死亡医学证明书》2.非正常死亡的，须出具：□《遗体处理通知》 | |||||||||||||||
| 减免条件 | □农村“五保”对象□城乡低保对象□享受抚恤补助的优抚对象□城镇“三无”对象□低收入困难家庭人员□生前生活特别困难的其他人员□非本省户籍的困难群众 | |||||||||||||||
| 家属或委办人 情况 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 身份证号码 | ||||||||||||
| 与逝者关系 | 户籍地 | 省市 | 住址与电话 | |||||||||||||
| 本人承诺，所提供的情况及各项资料属实。 申请人签名：申请日期：年月日 | ||||||||||||||||
| 审 核 意 见 | （盖章） 年月日 | 审 批 意 见 | （盖章） 年月日 | |||||||||||||
| 经办人：电话： | 经办人：电话： | |||||||||||||||
| 备注 | 1.选项打√，2.有关证件证明附后 | |||||||||||||||
说明：本表分三联填写。第一联由审批单位留存，第二联由殡仪服务单位留存，第三联由结算部门留存。
