广州困难群众殡葬基本服务费用减免审批表
困难群众殡葬基本服务费用减免审批表
遗体存放单位: 编号:
基 本 情 况 | 逝者情况 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 民族 | 身份证号码 | ||||||||||
死亡时间 | 户籍地 | 省市 | 住址 | |||||||||||||
死亡证明 | 1.□《死亡医学证明书》2.非正常死亡的,须出具:□《遗体处理通知》 | |||||||||||||||
减免条件 | □农村“五保”对象□城乡低保对象□享受抚恤补助的优抚对象□城镇“三无”对象□低收入困难家庭人员□生前生活特别困难的其他人员□非本省户籍的困难群众 | |||||||||||||||
家属或委办人 情况 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 身份证号码 | ||||||||||||
与逝者关系 | 户籍地 | 省市 | 住址与电话 | |||||||||||||
本人承诺,所提供的情况及各项资料属实。 申请人签名:申请日期:年月日 | ||||||||||||||||
审 核 意 见 | (盖章) 年月日 | 审 批 意 见 | (盖章) 年月日 | |||||||||||||
经办人:电话: | 经办人:电话: | |||||||||||||||
备注 | 1.选项打√,2.有关证件证明附后 |
说明:本表分三联填写。第一联由审批单位留存,第二联由殡仪服务单位留存,第三联由结算部门留存。