广州困难群众殡葬基本服务费用减免审批表

困难群众殡葬基本服务费用减免审批表

遗体存放单位:                                   编号:

基 本 情 况 逝者情况 姓名 性别 年龄 民族 身份证号码
死亡时间 户籍地 省市 住址
死亡证明 1.□《死亡医学证明书》2.非正常死亡的,须出具:□《遗体处理通知》
减免条件 □农村“五保”对象□城乡低保对象□享受抚恤补助的优抚对象□城镇“三无”对象□低收入困难家庭人员□生前生活特别困难的其他人员□非本省户籍的困难群众
家属或委办人 情况 姓名 性别 年龄 身份证号码
与逝者关系 户籍地 省市 住址与电话
本人承诺,所提供的情况及各项资料属实。 申请人签名:申请日期:年月日
审 核 意 见 (盖章) 年月日 审 批 意 见 (盖章) 年月日
经办人:电话: 经办人:电话:
备注 1.选项打√,2.有关证件证明附后

说明:本表分三联填写。第一联由审批单位留存,第二联由殡仪服务单位留存,第三联由结算部门留存。

  附件:困难群众殡葬基本服务费用减免审批表.doc

>>广州市困难群众殡葬基本服务费用减免办法(全文)

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