《广州市困难群众重大疾病商业保险医疗救助实施办法》全文

广州市困难群众重大疾病商业保险医疗救助实施办法

第一章 总则

　　第一条 为完善本市医疗救助体系，进一步保障困难群众医疗权益，根据广州市关于提高医疗救助水平的政策精神，结合本市实际，制订本办法。

　　第二条 广州市困难群众重大疾病商业保险医疗救助(下称商业保险医疗救助)是通过政府投入资金，购买商业保险机构专业服务，在社会医疗保险和政府医疗救助的基础上对困难群众实施的重大疾病补充医疗救助。

　　第三条 本办法适用于本市行政区域内商业保险医疗救助。

　　第四条 商业保险医疗救助应遵循以下原则：

　　(一)商业保险机构运作，政府部门监管;

　　(二)救助水平与本市经济社会发展水平相适应;

　　(三)与社会医疗保险和医疗救助制度相衔接;

　　(四)公平、公正、公开。

　　第五条 商业保险医疗救助年度是指自然年度。

　　第六条 市民政局负责会同承办商业保险医疗救助的经办机构(以下称“商业保险经办机构”)规范商业保险医疗救助相关程序;建立服务质量评估机制，组织商业保险医疗救助服务质量评估;会同市财政局根据上一保险年度资金使用情况调整服务项目、救助比例和资金投入量;会同市残联、商业保险经办机构选定定点康复机构。

　　市财政局负责将商业保险医疗救助金以直接支付方式划拨到商业保险经办机构并进行年度清算等工作。

　　市人力资源社会保障、卫生、人口计生、总工会、妇联、残联等部门，按照各自职责协同实施本办法。市人口计生局、市总工会、市妇联、市残联负责按信息管理有关规定将本市计划生育家庭特别扶助人员、困难职工家庭成员、单亲母亲、残疾人等人员信息提交给市民政局。

　　区(县级市)和街道(镇)民政部门负责受理商业保险医疗救助对象提交的家庭收入核对申请，根据申请人授权，按经济状况核对有关规定审核并出具有关家庭收入核对证明材料。

　　市医疗救助中心负责配合市民政局对商业保险医疗救助行为和资金使用情况进行监管;根据服务等级评定情况及合同有关规定对商业保险医疗救助费用进行审核;指导商业保险经办机构组织宣传;受理商业保险医疗救助投诉;协助市财政局办理支付手续，建立台帐等工作。

　　商业保险经办机构应按合同规定承办商业保险医疗救助业务。

第二章 救助对象

　　第七条 参加广州市社会医疗保险且符合下列条件之一的居民，纳入广州市商业保险医疗救助对象范围：

　　(一)本市最低生活保障对象、低收入困难家庭成员;

　　(二)本市城镇“三无”人员、农村五保供养对象;

　　(三)本市社会福利机构收养的政府供养人员;

　　(四)本市持证重度残疾人;

　　(五)在本市大中专院校就读的非本市户籍困难学生;

　　(六)符合《广州市重特大疾病医疗救助试行办法》(穗民〔2012〕262号，下同)救助条件的其他人员;

　　(七)本市持证三、四级精神、智力残疾人;

　　(八)本市困难职工家庭成员;

　　(九)本市困难计划生育家庭特别扶助人员;

　　(十)由所在单位或公安机关送往医疗机构进行住院治疗的本市户籍精神障碍患者;

　　(十一)经批准的特殊困难人员。

　　第(一)至(五)项以下简称“困难群众”。

　　城镇“三无”人员是指无劳动能力、无生活来源、无法定赡养、扶养、抚养义务人或法定赡养、扶养、抚养义务人无赡养、扶养、抚养能力的城镇居民。

　　在本市大中专院校就读的非本市户籍困难学生是指在本市普通高等学校、科研院所、中等职业技术学校、技工学校全日制就读，持有《最低生活保障金领取证》或第二代《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为一、二级的非本市户籍的困难学生。

　　符合《广州市重特大疾病医疗救助试行办法》救助条件的其他人员，是指符合《广州市重特大疾病医疗救助试行办法》救助条件的本市享受抚恤补助的优抚对象、因公牺牲或病故的人民警察的遗属和在定点医疗机构治疗疾病，造成家庭经济特别困难影响基本生活的本市居民。

　　本市困难职工家庭成员是指具有本市户籍，经广州市总工会审批、已办理“困难职工”登记的困难职工共同生活的家庭成员(具体参照民政部《最低生活保障审核审批办法(试行)》关于共同生活家庭成员的有关规定执行)。

　　本市困难计划生育家庭特别扶助人员是指月平均家庭人均可支配收入在广州市最低月工资标准以下，经市人口计生部门核准的计划生育家庭特别扶助人员。

　　经批准的特殊困难人员是经有关部门批准、并由市民政局确认的特殊困难人员。