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《广州市城乡居民大病医疗保险试行办法(征求意见稿)》

导语 2014年《广州市城乡居民大病医疗保险试行办法(征求意见稿)》全文公布,《广州市城乡居民大病医疗保险试行办法(征求意见稿)》有哪些内容?

广州市城乡居民大病医疗保险试行办法

(征求意见稿)

  第一条 (目的依据)

  为进一步完善社会医疗保障体系,逐步提高城乡居民大病基本医疗保障水平,根据《广东省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)的通知》(粤办函〔2013〕134号)精神,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 (适用范围)

  本办法适用于本市行政区域内已参加本市城乡居民社会医疗保险(以下统称城乡居民医保)的全体人员以及组织开展本市城乡居民大病医疗保险(以下统称大病保险)的相关工作。

  第三条 (部门责任)

  市人力资源社会保障局负责组织、协调本市大病保险工作。市社会保险经办机构负责具体实施工作,做好商业保险机构承办大病保险的相关工作。

  市财政、卫生、民政、金融等部门按照各自职责做好大病保险工作。

  第四条 (筹资渠道)

  大病保险费从城乡居民医保基金中划拨,实行全市统筹,具体人均筹资额按公开招标的结果确定。

  第五条 (调整标准)

  大病保险筹资标准及待遇标准的调整,由市人力资源社会保障局会同市财政局根据城乡居民医保基金收支结余情况拟定,报市人民政府批准后执行。

  第六条 (保险年度)

  足额缴纳城乡居民医保费的参保人员,在享受城乡居民医保待遇的基础上享受大病保险待遇,享受待遇的时间与享受城乡居民医保待遇的时间一致。

  第七条 (待遇标准)

  在城乡居民医保年度内,参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中,属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用,全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险资金支付50%;全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分,由大病保险资金支付70%。

  在一个城乡居民医保年度内,大病保险资金累计支付参保人员基本医疗费用的年度最高限额为12万元。

  本办法实施后,参保人连续参加本市城乡居民医保2年以上不满5年的,大病保险资金年度最高支付限额另外增加3万元。参保人连续参加本市城乡居民医保满5年的,最高支付限额另外增加6万元。

  2014年9月1日至2014年12月31日期间,我市城镇居民基本医疗保险(含从化城乡居民医保)参保人员个人自付医疗费用与其2015年度个人自付医疗费用合并计算,按照上述规定享受相应的大病保险待遇。

  第八条 (采购办法)

  市社会保险经办机构遵循《中华人民共和国政府采购法》的采购方式和程序,利用政府统一的招标平台,选定承办大病保险的商业保险机构,每一承办期3年。

  第九条 (承办条件)

  承办大病保险的商业保险机构须同时符合以下条件:

  (一)国内具有独立法人资格或独立承担民事责任和服务能力并经中国保监会批准设立,取得《经营保险业务许可证》。

  (二)在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;招标前连续3年未受到当地监管部门或其他行政部门重大处罚,具有良好的市场信誉,在本省设有分支机构,具有在本省开展健康险经验。

  (三)商业保险机构总公司同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持,能够实现大病保险业务单独核算。

  (四)具有建设与社会保险信息系统对接的大病保险信息系统的能力,具备完善的服务网络,具有医学等专业背景的专职工作人员,具有较强的医疗保险专业服务能力。

  (五)具备大病保险信息系统的运维管理能力;具备必需的硬件设备;具有统计分析、测算、精算、决策支持等数据分析能力。

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