《广州市社会医疗保险条例(草案)》全文及下载

　　第三章 医疗保险待遇

　　第十三条 参加职工社会医疗保险的人员，建立个人医疗账户，并享受相应的社会医疗保险统筹待遇;参加城乡居民社会医疗保险的人员，不建立个人医疗账户，只享受相应的社会医疗保险统筹待遇。

　　参保人员因疾病、意外事故按规定就医发生的基本医疗费用可以享受社会医疗保险统筹待遇。

　　第十四条 参加社会医疗保险并按时足额缴费的人员，按规定享受相应的社会医疗保险待遇。

　　用人单位和个人欠缴社会医疗保险费的，停止享受社会医疗保险待遇。但在三个月内补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，给予计算缴费年限，并可按规定给予追溯享受社会医疗保险待遇;超过三个月补缴的，给予计算缴费年限，不予追溯享受社会医疗保险待遇。

　　参保人员不得同时参加和重复享受职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗待遇。

　　第十五条 本条例实施后首次参加本市社会医疗保险的人员，达到法定退休年龄时，在本市累计缴纳职工社会医疗保险费年限满十五年(以下简称规定缴费年限)的，不再缴纳社会医疗保险费，享受退休人员社会医疗保险待遇;未达到规定缴费年限的，可在本市继续参保缴费至规定缴费年限后，享受退休人员社会医疗保险待遇。

　　本条例实施之前已参加本市职工社会医疗保险的人员，规定缴费年限仍按原规定执行。

　　城乡居民社会医疗保险与职工社会医疗保险以及社会医疗保险关系转移接续人员缴费年限的折算或计算办法，按有关规定执行。

　　第十六条 社会医疗保险统筹基金支付参保人员的医疗费用，应当符合社会医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准以及社会医疗保险的其他规定。

　　社会医疗保险统筹基金支付急诊抢救、特殊疾病医疗费用的具体范围与办法，由市人民政府另行制定。

　　按规定划入参保人员个人医疗账户的资金可用于支付本人或其亲属的医药费用，但不得提取现金，不得用于支付非医药用品费用。

　　第十七条 参保人员就医发生的基本医疗费用由社会医疗保险统筹基金和个人按规定比例共同分担。

　　市人力资源和社会保障部门根据参保人员参加社会医疗保险的种类、层次和病种及就医的医疗机构等级等情况，分别设定相应的统筹基金起付标准、支付比例和年(月)度最高支付限额，报市人民政府批准后施行。

　　第四章 医疗保险管理

　　第十八条 根据本市社会医疗保险服务管理和事业发展需要，经市人力资源和社会保障部门和机构编制管理机关批准，在本市行政区域内设立社会保险经办机构及分支机构和服务网点。

　　社会保险经办机构所需经费，由本市各级政府给予保障，不得从社会医疗保险基金中提取。

　　第十九条 社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。

　　市人力资源和社会保障部门应当制定定点医疗机构和定点零售药店的资格认定标准，向社会公布，并按照统一公开的认定标准对定点医疗机构和定点零售药店资格进行审查。

　　市卫生部门和食品药品监督管理部门参与定点医疗机构和定点零售药店资格审查和监督检查工作。

　　社会保险经办机构负责与取得资格的医疗机构、零售药店签订服务协议，并进行日常管理与考核，规范医疗服务行为。

　　第二十条 定点医疗机构应当按照医疗卫生和社会医疗保险的规定为参保人员提供医疗服务，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费。为参保人员提供社会医疗保险范围之外的服务，须事先征得参保人员或者其家属同意。

　　定点医疗机构不得有以下行为：

　　(一)拒绝为参保人员提供基本医疗服务;

　　(二)采取减少医疗服务数量、要求参保人员自购药品或医疗用品等违规方式，克扣参保人员应当享受的社会医疗保险待遇;

　　(三)违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，采取过度检查、用药、治疗等违规方式，造成医疗资源浪费和社会医疗保险基金流失;

　　(四)将属于社会医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付;

　　(五)采取伪造病历挂床住院、虚假住院或者以欺诈、伪造证明材料等违法手段骗取社会医疗保险基金;

　　(六)使用社会医疗保险统筹基金支付非参保人员的医疗费用，或者将社会医疗保险结算信息系统提供给非定点机构使用;

　　(七)将不符合出入院或者转院标准的病人安排出入院或者转院，分解住院或者故意延长病人住院时间;

　　(八)将应当由个人负担的医疗费用由社会医疗保险基金支付;

　　(九)骗取社会医疗保险基金支出的其他行为。

　　第二十一条 定点零售药店应当按照药品监督和社会医疗保险相关规定为参保人员提供药品销售服务，遵守社会医疗保险有关用药范围、品种和数量的规定。

　　定点零售药店不得有以下行为：

　　(一)以欺诈手段或者伪造的证明材料骗取社会医疗保险基金支出;

　　(二)使用参保人员个人医疗账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或套取现金;

　　(三)将社会医疗保险结算信息系统提供给非定点机构使用;

　　(四)违反社会医疗保险规定范围和标准使用社会医疗保险基金，不按外配处方的药品、剂量配药，或者串换药品;

　　(五)骗取社会医疗保险基金支出的其他行为。

　　第二十二条 市人力资源和社会保障部门应当制定定点医疗机构和定点零售药店管理办法并实施监督管理，建立健全定点医疗机构和定点零售药店资格准入机制和退出机制，对定点医疗机构和定点零售药店资格实行动态管理。

　　市人力资源和社会保障部门、社会医疗保险经办机构有权检查定点医疗机构、定点零售药店和个人执行社会医疗保险规定的情况;有权调阅有关病案及收费资料。卫生、食品药品监督管理和物价等部门应当予以协助。

　　定点医疗机构、定点零售药店和个人或其他当事人应当如实提供有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

　　第二十三条 定点医疗机构和定点零售药店应当根据社会医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守社会医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传社会医疗保险费用结算等相关信息。

　　定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全社会医疗保险管理制度，配备必要的管理机构和人员。定点的三级医疗机构应当内设社会医疗保险专责管理机构，并配备专职人员。

　　第二十四条 参保人员应当按照规定到定点医疗机构就医或者定点零售药店购药，并按医疗卫生和社会医疗保险有关规定享受社会医疗保险待遇。

　　参保人员不按照有关规定和标准就医、购药发生的医药费用，社会医疗保险基金不予支付。

　　第二十五条 在参保人员发生的医药费用中，属于社会医疗保险统筹基金支付部分，由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算;属于参保人员支付部分，由参保人员与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。

　　第二十六条 参保人员在境内异地居住、异地工作、外出学习或者学生寒暑假期间就医，以及在境内因公出差或者探亲、旅游期间急诊就医，在异地医疗保险的定点医疗机构发生的属于本市社会医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由社会保险经办机构按规定予以报销。

　　第二十七条 社会保险经办机构应按国家规定建立用人单位及个人参保登记、缴费及享受医疗保险待遇情况的业务档案;妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证;加强对参保人员个人权益记录的管理，保证相关信息的完整。

　　用人单位和个人有权免费向社会保险经办机构查询、核对其缴费和享受社会医疗保险待遇记录。社会保险经办机构应当通过服务网点、自助终端或者电话、网络等方式提供社会医疗保险咨询等相关服务。

　　第二十八条 工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时将用人单位的成立、终止等信息与社会保险经办机构共享;公安机关应当及时将个人户口登记、迁移、注销等情况与社会保险经办机构共享;教育部门应当及时将在校学生入学、毕业及其他变动信息与社会保险经办机构共享。

　　前款规定的相关部门应当按照市政府信息共享要求，通过全市统一的信息共享平台实现用人单位和个人的信息共享。

　　条例下载：广州市社会医疗保险条例（草案）

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