2016年《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》全文
导语 《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》自2014年8月1日起实施，有效期5年，2016年最新《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》有哪些内容？
第十三条 单病种医疗费用年度或周期人次平均费用限额(以下简称单病种平均费用限额)结算标准费用范围包含：诊治单病种和相关并发症以及治疗期间须控制病情的合并症发生的全部医疗费用。
单病种平均费用限额结算标准的核定：
(一)在单病种诊疗规范的基础上，根据各诊疗项目的收费价格，计算单病种人次平均费用，并根据各单病种的特点适当增加总体合并症费用，测算单病种医疗费用的平均水平;
(二)根据单病种医疗费用平均水平，参考同等级定点医疗机构前2个社会保险年度收治患单病种的参保人实际结算的住院人次平均费用情况，核定相关定点医疗机构的单病种平均费用限额结算标准;
(三)新增定点医疗机构的平均费用限额结算标准，比照同级别、同类型的定点医疗机构的标准核定。
第十四条 经审核符合医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，月度人次平均费用低于平均费用定额结算标准的，按实际发生的统筹费用支付;高于平均费用定额结算标准的，超过部分暂不支付，留待年度末一并清算。
第十五条 医保经办机构对各定点医疗机构年度实际发生的符合医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，根据年度总额控制指标、平均费用定额结算标准、年度预留调节金、预付的周转金、预留的质量保证金、定点医疗机构年度考核结果等，制定年度清算方案。
(一)确定年度预决算总额。定点医疗机构年度预决算总额为当年度平均费用定额考核值与当年度住院人次考核值的乘积。
(二)确定年度决算总额。当定点医疗机构年度预决算总额小于或等于年度总额控制指标时，年度决算总额等于年度预决算总额。当定点医疗机构年度预决算总额大于年度总额控制指标时，超出年度总额控制指标部分由调节金按比例支付。
具体比例根据全市及定点医疗机构的年度总额控制指标、预决算总额确定(计算公式详见附件)。
(三)费用清算。定点医疗机构年度实际发生的普通疾病基本医疗费用大于或等于年度决算总额时，按年度决算总额支付相应的统筹费用。定点医疗机构年度实际发生的普通疾病基本医疗费用小于年度决算总额时，两者差额超过年度决算总额15%以上的部分，不予支付;两者差额在年度决算总额15%(含15%)以内的部分，按下列办法支付：
1.同时符合以下条件的，按70%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率低于本办法规定标准的80%;年度综合考核得分90分以上;大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分90分以上。
2.同时符合以下条件的，按50%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率不超过本办法规定的标准;年度综合考核得分85分以上;大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分85分以上。
3.医疗保险分级管理等级评定中被评定为AAA级的定点医疗机构，并符合上述情形的，在原支付标准比例基础上增加20个百分点。
4.不符合以上条件及年度内因违反医疗保险有关规定受到市人力资源社会保障管理部门责令限期整改或其他处罚的，不予清算相应的统筹费用。
(四)定点医疗机构未正常记账结算的经由医保经办机构按规定予以零星医疗费报销的住院医疗费用，计入该定点医疗机构当年度普通疾病住院基本医疗费用清算费用范围。
(五)年度内仅发生零星医疗费报销的定点医疗机构，按本办法原属定点医疗机构记账的医疗费用，医保经办机构已支付给参保人，不再与定点医疗机构结算。
第十六条 普通疾病住院(或疗程)基本医疗费用超过定点医疗机构普通疾病平均费用定额4倍的病例(以下简称大额病例)，由医保经办机构定期组织医疗专家按一定比例抽调，进行集体评审，按百分制计算定点医疗机构平均得分。年度清算时，其符合规定的基本医疗费用中属于普通疾病平均费用定额 4倍以内的部分，纳入普通疾病住院基本医疗费用年度总额控制指标范围结算;超过4倍以上的部分，按平均得分对应的百分比清算相应的统筹记账费用。大额病例评审具体办法和标准由市人力资源社会保障部门另行制定。
第十七条 指定单病种医疗费用结算办法：
(一)参保人在指定医疗机构就医实际发生的单病种医疗费用，不设医疗保险统筹基金起付标准，由医疗保险统筹基金和个人按规定比例分担。
(二)除参保人自主选择的超过医疗保险规定标准的服务设施费用和超过特殊材料最高限额标准费用(以下简称超标准费用)外，其他单病种医疗费用全部计入定点医疗机构单病种限额结算标准费用范围。
(三)经参保人或其家属确认的超标准费用，由参保人全额承担，不计入定点医疗机构单病种限额结算标准费用。未经参保人或其家属确认的超标准费用，由定点医疗机构全额承担。
(四)定点医疗机构申报结算的单病种医疗费用，按单病种平均费用限额标准支付相应的统筹费用。超限额部分统筹基金不予支付。
(五)指定结算项目医疗费用按人次平均费用限额方式结算，超限额部分统筹基金不予支付。
单病种、指定结算项目结算的具体病种或者项目范围、标准及办法，由市人力资源社会保障行政部门会同市财政、卫生部门另行制定。
第十八条 经卫生行政部门核定许可开展相应单病种的诊疗科目、具备相应医疗设施和技术条件、且已开展相应单病种医疗业务1年以上的定点医疗机构，均可申请纳入实行单病种平均费用限额结算的定点医疗机构范围。