2020广州市长期护理保险协议定点服务机构及评估管理办法（征求意见稿）

　　根据《国家医保局、财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）等有关文件规定，我局拟定了《广州市长期护理保险协议定点服务机构及评估管理办法（征求意见稿）》。

　　现按照《广州市行政规范性文件管理规定》和《广东省人民政府转发国务院关于在市场体系建设中建立公平竞争审查制度意见的通知》（粤府〔2016〕77号）要求，于2020年12月8日至2020年12月17日（共10天）期间，公开征求社会各界对《办法》以及其中涉及的公平竞争、廉洁性方面的意见。广大市民可以信函、电子邮件等方式提出意见和建议。

　　通讯地址：广州市梅东路28号（广州市医疗保障局医药服务管理处），邮编：510600，电子邮箱：gzybc@gz.gov.cn。

　　广州市长期护理保险协议定点服务机构及评估管理办法（征求意见稿）

　　第一章 总 则

　　第一条 为推动本市长期护理保险(以下简称长护险)试点工作开展，规范长护险服务机构及长护险评估的管理，根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)、《长期护理保险失能评估办法(试行)》(待印发)、《广州市长期护理保险试行办法》(待印发，以下简称长护险试行办法)等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于本市长护险协议定点服务机构(以下简称长护险定点机构)的申请、条件评估、协议签订、监督管理以及长护险评估等活动。

　　第三条 本办法所称的长护险定点机构，是指在本市行政区域内依法批准设立、独立登记，经与市医疗保险经办机构签订服务协议，为本市长护险参保人员(以下简称参保人员)提供服务的机构的统称，包括：长护险定点护理服务机构(以下简称护理服务机构)、长护险定点辅助器具服务机构(以下简称设备服务机构)。

　　本办法所称的长护险失能评估机构(以下简称失能评估机构)是指由市医疗保障部门招标确定，从事失能评估工作的机构。

　　第四条 长护险评估分为失能评估、延续护理评估和设备使用评估。评估结论作为享受本市长护险待遇的依据。

　　第五条 市医疗保障行政部门负责制定长护险定点机构及长护险评估管理办法并组织实施，对执行情况进行指导和监督检查。

　　市医疗保险经办机构负责长护险定点机构及长护险评估管理经办工作，履行相应的经办管理职责;招标确定本市失能评估机构并签订合同;建立并维护本市统一的失能评估人员库。

　　受市医疗保险经办机构委托的商业保险公司等第三方机构(以下简称受委托的第三方机构)协助开展长护险经办相关事务工作。

　　市(区)民政、卫生健康等部门按职能开展对长护险定点机构的管理工作。

　　第二章 长护险定点机构

　　第六条 确定长护险定点机构的原则：

　　(一)合理布局，满足参保人员长护险服务需要;

　　(二)兼顾公立与民营，保障长护险服务、设备使用服务，鼓励各类长护险定点机构健康发展;

　　(三)坚持公平、公正、公开，提高长护险服务质量;

　　(四)坚持自主申请、择优确定。

　　第七条 纳入长护险定点机构应当具备以下条件：

　　(一)遵守国家、省和市有关法律法规和规范，有健全的服务、财务、业务、信息、档案及人力资源等管理制度;

　　(二)有与工作相适应的固定服务场所和相应的设施设备，从递交申请资料之日起，具有服务场所使用权或租赁合同剩余有效期限2年以上;

　　(三)信息设备、通信链路资源等条件满足长护险费用结算和服务管理要求;

　　(四)机构与其员工依法签订劳动合同或劳务协议，机构依法为其职工参加社会保险;

　　(五)自申请之日起回溯2年内无违法违规行为受到相关管理部门处理，无损害公共利益行为被媒体报道造成负面影响。

　　第八条 护理服务机构除符合本办法第七条规定之外，还应具备以下条件：

　　(一)依法取得《养老机构设立许可证》或在民政部门备案的养老机构;有编制住院床位的医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构);取得《医疗机构执业许可证》的护理机构;在民政部门、市场监管部门登记业务范围或经营范围包括社区居家养老服务的机构;

　　(二)配备专兼职管理人员和工作人员，服务人员数量、承办能力与其申请提供的服务相匹配。截至提交申请前，机构应具有为失能人员提供对应服务类别的从业经验3个月及以上(应提供不少于15例服务案例资料);

　　(三)提供长护险护理服务的人员应符合以下条件之一：

　　1. 具有医师、康复治疗师或护士从业资格;

　　2. 参加医疗保障、民政、卫生健康、人力资源社会保障等行政部门认可的养老护理员、医疗护理员等职业培训并考核合格。

　　(四)提供居家护理服务的机构应配备专业居家护理团队，其中专兼职医护人员不少于3人、专职护理员不少于2人;质控管理员不少于1人，由专兼职护士或高级及以上养老护理员担任。建立以全职护理为主、兼职护理为辅的运营模式，健全护理服务人员管理员负责制度;

　　(五)提供医疗护理服务的机构，应具有医疗服务资质或与医疗机构签订医疗合作协议，配备执业医师或执业护士，并同时提供生活照护服务。医疗机构提供机构护理服务的，应设置长护险服务专区。

　　第九条 设备服务机构除符合本办法第七条规定之外，还应具备以下条件：

　　(一)纳入本市康复辅助器具社区租赁服务试点;

　　(二)场地应当运营状况好、交通便利、服务对象相对集中;

　　(三)场地内部具有合理的区域规划，服务区域面积不少于25㎡，可设立摆放区、体验区、服务区，仓储保障面积不少于10㎡;

　　(四)具有设备服务从业经验及评估适配能力，配备具有康复治疗师从业资格的专职服务人员不少于1人;

　　(五)确保提供的设备可正常使用。

　　第十条 申请长护险定点机构应当如实提供以下资料：

　　(一)申请书及近2年内无违法违规行为承诺书;

　　(二)养老机构提供《养老机构设立许可证》正、副本或《设置养老机构备案回执》;医疗机构提供《医疗机构执业许可证》正、副本;

　　(三)非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》正、副本;营利性机构提供《营业执照》正、副本;

　　(四)服务场所产权证或租赁合同;法定代表人身份证;

　　(五)信息系统验收合格文件;

　　(六)工作人员及服务案例情况登记表;

　　(七)申请提供医疗护理服务的机构，应提供本机构或内设医疗机构的《医疗机构执业许可证》或与医疗机构签订的医疗合作协议。

　　机构在申请护理服务机构时应同步确认提供的机构护理、居家护理等服务类别以及生活照护、医疗护理服务项目类型。

　　前款材料可通过政府信息共享平台实时更新查询的，机构不需另行提供。机构应当对其申请资料的真实性负责。

　　第十一条 市医疗保险经办机构根据服务需求每年适时开展新增长护险定点机构条件评估工作，按以下程序办理：

　　(一)发布通知。在市医疗保障部门网站发布通知。

　　(二)资料受理及核查。市医疗保险经办机构自接收申报资料之日起3个工作日内对资料进行初审，并一次性告知需更正或补充的材料。申报机构应当在初审告知之日起3个工作日内提交所需材料，逾期不提交的视为放弃当次申请。市医疗保险经办机构作出的受理决定应书面告知申报机构。

　　(三)书面或现场核查。市医疗保险经办机构作出受理决定之日起15个工作日内，组织对已受理的机构进行书面或现场核查。对申请提供机构护理服务的，应进行现场核查。

　　(四)集体评估。在完成书面或现场核查后7个工作日内，市医疗保险经办机构对机构情况进行集体评估。经集体评估不符合条件的，由市医疗保险经办机构通知机构并说明理由。

　　(五)名单公示。在市医疗保障部门网站公示符合条件的机构名单，公示期为7天。市医疗保险经办机构在公示期限截止后5个工作日内，收集、整理公示意见，必要时再次组织集体评估研究处理。公示期内未收到举报或者举报经核查与事实不符的，确定为新增长护险定点机构。

　　(六)签订服务协议。市医疗保险经办机构与新增长护险定点机构签订服务协议并向社会公布。

　　对评估结果有异议的单位或者个人，可向市医疗保险经办机构提出复核申请。对市医疗保险经办机构复核意见有异议的，可向市医疗保障行政部门提出复核申请。

　　第十二条 长护险定点机构应当执行长护险政策规定，履行长护险服务协议，建立完善档案管理制度。护理服务机构应为参保人员制定护理服务计划并签订服务协议，提供必要、适度的护理服务;设备服务机构应向参保人员提供设备试用、配置服务并签订服务协议。

　　第十三条 长护险定点机构服务协议有效期限一般为2年。服务协议执行期间如有新增约定事项，通过补充服务协议予以明确。服务协议有效期限届满前30天内，长护险定点机构向市医疗保险经办机构提出续签服务协议书面申请，双方协商续签服务协议。

　　第十四条 长护险定点机构服务协议及补充协议文本，由市医疗保险经办机构根据长护险政策规定及服务需求与长护险定点机构协商拟定，报市医疗保障行政部门审定后执行。

　　第十五条 长护险定点机构出现迁移、分立、合并、停业或者被撤销、关闭等情况，应当提前10个工作日书面告知市医疗保险经办机构。

　　长护险定点机构名称、法定代表人或主要负责人、所有制性质、地址、收费标准等主要服务内涵发生变化，应当在相关行政部门办理变更手续后30日内，到市医疗保险经办机构申请办理变更。逾期未办理的，由市医疗保险经办机构责令整改并视情节予以通报处理，整改合格后准予办理变更手续。

　　长护险定点机构发生地址迁移后，须经市医疗保险经办机构核查确认符合本办法第六至九条规定，方予办理地址变更。

　　第十六条 市医疗保险经办机构统一制作并颁发长护险定点机构标牌。长护险定点机构应当妥善悬挂、保管、维护标牌，不得复制、转让。

　　第三章 长护险评估

　　第十七条 失能评估是对生活不能自理已达或预期将达六个月以上的参保人员日常活动能力、认知状况等进行评估，按照《失能评估表》(附件1)执行，评估结果分为长护3级、2级、1级和0级。

　　第十八条 失能评估机构按照合同约定，承担失能评估人员的管理工作，组织失能评估人员按照评估规范和评估程序开展评估。

　　第十九条 失能评估人员包括失能评估员和失能评估专家。

　　(一)失能评估员应符合如下条件：

　　1. 具有良好的职业道德和职业操守，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法;

　　2. 具备临床医学、护理、康复、精神心理等专业背景及2年以上相关工作经历;

　　3. 身体健康，且具有较强的沟通能力;

　　4. 熟悉长护险政策，参加培训，且具备相应的评估能力。

　　(二)失能评估专家应符合如下条件：

　　1. 应具备失能评估员资质;

　　2. 在临床医学、护理、康复、精神心理等领域具有中级及以上职称。

　　第二十条 失能评估人员日常工作和行为规范如下：

　　(一)根据评估需要适时参加评估技能培训;

　　(二)根据需要开展日常评估工作;

　　(三)中断评估工作时间超过1年的，再次从事评估工作前应重新参加培训;

　　(四)按照长期护理保险评估工作要求，严格规范评估行为，科学、客观、公正开展工作。

　　第二十一条 失能评估按以下程序办理：

　　(一)评估申请。参保人员或其代理人自愿选定本市护理服务机构并达成服务意向后，在市医疗保障行政部门指定的信息平台(以下简称统一平台)填报《申请表》并提交相关疾病诊断或其他病历材料，提出评估申请。

　　(二)受理审核。失能评估机构在3个工作日内通过统一平台受理审核评估申请。申请人提供材料不完整或不符合受理条件的，通过统一平台一次性告知其需要补充的全部材料或不符合受理的具体原因。

　　(三)评估实施。失能评估机构自受理之日起5个工作日内组织失能评估员开展现场评估。评估员根据《失能评估表》客观、公正采集评估信息，形成评估记录，并由评估对象或其代理人、评估员双方签名确认。

　　(四)公示与结论。失能评估机构根据现场评估等情况在

　　现场评估后5个工作日内作出评估结论，并在统一平台及申请人选定并达成服务意向的护理服务机构公示，公示期为3天。失能评估机构在公示结束后2个工作日内将评估结论送达申请人及其护理服务机构。

　　申请人自收到评估结论之日起3个工作日内有异议的，可以通过原途径提出复评申请，由市医疗保险经办机构组织失能评估机构安排至少1名副高级及以上职称的专家进行复评，复评结论为最终结论。

　　评估人员与申请人有利害关系的，应主动申请回避。初评的评估员不参与复评。

　　第二十二条 失能评估机构应建立完善档案管理制度，按要求做好现场记录资料、专业评估量表等档案留存归档，并做好保密工作。

　　第二十三条 延续护理评估是对参保人员疾病状态等进行评估，按照《延续护理评估表》(附件2)执行。

　　延续护理评估按以下程序办理：

　　(一)评估申请。参保人员经住院治疗病情稳定，自愿选定本市具有医疗机构资质的护理服务机构并达成服务意向后，在统一平台填报《申请表》，提出评估申请。

　　(二)受理审核。失能评估机构在统一平台及时受理审核评估申请。申请人提供材料不完整或不符合受理条件的，通过

　　统一平台一次性告知其需要补充的全部材料或不符合受理的具体原因。

　　(三)评估实施。失能评估机构组织申请人住院定点医疗机构具有相应资质的主诊医师(副主任医师及以上职称)和护师(主管护师及以上职称)开展评估，出具评估记录。评估记录由评估对象或其代理人、评估人员双方签名并盖定点医疗机构业务部门印章后送失能评估机构。

　　(四)评估结论。失能评估机构根据现场评估等情况在现场评估后2个工作日内作出评估结论并送达申请人及其护理服务机构。

　　第二十四条 设备使用评估是对参保人员设备配置情况等进行评估，按照市民政部门制定的康复辅助器具社区租赁服务相关评估适配服务工作指引(以下简称设备评估指引)执行。

　　设备使用评估流程按以下程序办理：

　　(一)评估申请。享受长护险待遇且未入住护理服务机构的参保人员可根据实际需求向设备服务机构申请设备使用评估。

　　(二)评估实施。设备服务机构应组织至少1名专职服务人员根据设备评估指引开展设备使用评估，按照长护险试行办法规定的设备使用项目表确定适配设备的品类、数量及使用期限等并填写《设备使用评估表》(附件3)。评估记录应由评估对象或其代理人、评估人员双方签名确认。

　　(三)设备使用。经评估可享受设备使用待遇的参保人员，

　　应由设备服务机构培训使用事项，保证其安全规范使用设备。

　　第二十五条 已接受民政部门组织的老年人照顾需求等级评估的参保人员，在其评估结果有效期内，可凭相应的评估结果按本市长护险相关规定申请长护险待遇。

　　第二十六条 失能评估结果自评估结果出具次日起生效。其中评估为长护1级、2级的结果原则上有效期为一年;评估为长护3级的结果原则上有效期为两年。参保人员应在有效期届满前60日内重新提出失能评估申请，经失能评估符合规定的，有效期重新计算。

　　延续护理评估结果符合享受待遇条件的，自申请人出院次日起生效，评估结果限当次有效。

　　设备使用评估结果的使用期限应在失能评估、延续护理评估结果有效期之内。

　　第二十七条 参保人员有下列情形之一的，不予受理长护险评估申请：

　　(一)患有急需治疗的各种危重疾病且病情不稳定;

　　(二)患有重度精神类疾病;

　　(三)患有严重传染性疾病的;

　　(四)提供虚假材料的;

　　(五)申请现场评估地点在本市行政区域外的;

　　(六)申请之日距上次失能评估结果不通过不足半年，且参保人员病情及日常生活活动能力无明显变化。

　　第四章 监督考核

　　第二十八条 市医疗保障部门根据相关政策规定，对受委托的第三方机构、失能评估机构、长护险定点机构执行长护险政策及履行服务协议情况等进行监督检查，建立服务质量评价和准入、退出机制，对违法违规情形予以相应处理;涉及其他部门职责的，由有权机关责令改正，对责任人依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第二十九条 市医疗保险经办机构根据本办法及服务协议制定考核方案并组织对长护险定点机构进行年度综合考核。考核结果应用于协议续签、费用结算等工作，具体内容由市医疗保险经办机构与长护险定点机构通过服务协议进行约定。

　　第三十条 受委托的第三方机构在市医疗保险经办机构指导下按政策规定和协议要求对长护险定点机构进行监督管理、日常巡查。巡查内容如下：

　　(一)参保人员身份信息、日常生活活动能力;

　　(二)长护险定点机构基础管理情况;

　　(三)为参保人员提供长护险服务及护理服务计划(附件4)执行情况，为参保人员提供设备评估及服务情况;

　　(四)信息系统管理情况;

　　(五)市医疗保障部门根据国家、省、市相关工作要求规定的其他内容。

　　第三十一条 长护险定点机构应当按照相关法律法规和长护

　　险规定为参保人员提供长期护理服务，不得有以下行为：

　　(一)护理服务机构对参保人员开展医疗护理不符合医疗护理常规和技术操作规程，或者对参保人员开展基本生活照料不符合民政部门制定的养老照护服务规范和长护险政策要求;设备服务机构对参保人员评估适配的设备明显与参保人员护理需求无关，或者设备使用期限明显超出护理需求范围;

　　(二)出现擅自提高收费标准、分解收费项目多收费、免费服务纳入收费项目等违反物价管理规定及长护险政策的情况;或者将属于长护险基金支付的服务费用转由参保人员个人支付;

　　(三)未按长护险政策及服务协议要求履行职责;或者发生参保人员有效投诉事项;

　　(四)出具虚假证明或不配合市医疗保障部门日常费用审核、监督管理工作;或者发生本办法第十五条所列信息变化后未按规定向医疗保险经办机构申请变更;

　　(五)不如实申报参保人员费用明细;或者提供的票据、费用清单及护理记录等不相吻合;或者对长护险政策及业务经办管理进行误导性、欺骗性广告宣传;

　　(六)采取串换或虚报服务项目等违规手段申报长护险费用;

　　(七)未按要求对本单位长护险信息系统等进行改造和配置，或因操作不规范出现重大失误，对长护险业务办理造成严重影响;

　　(八)通过欺诈、伪造证明材料等违规手段骗取长护险基金支出;

　　(九)将长护险信息系统提供给其他机构(包括未取得长护险定点机构资格的分支机构)使用;

　　(十)被撤销、关闭后未按规定向市医疗保险经办机构及时报告;

　　(十一)违反社会保险规定及相关法律法规的其他情形。

　　第三十二条 长护险定点机构有发生违反服务协议或违规情形的，由市医疗保险经办机构根据服务协议约定予以处理直至解除服务协议，违规行为涉及的长护险费用基金不予支付，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回。

　　第三十三条 失能评估机构、参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段通过失能评估的，由市医疗保障部门责令退回基金损失，按照法律法规、政策规定、服务协议追究失能评估机构、评估人员、参保人员的责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第五章 附 则

　　第三十四条 本办法自2021年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日。《广州市医疗保障局 广州市民政局 广州市卫生健康委员会关于印发广州市长期护理保险协议定点服务机构管理办法的通知》(穗医保规字〔2019〕9号)同步废止。

　　广州市长期护理保险失能评估表

　　失能评估评定标准

　　日常生活活动评估表

　　精神状态评估表

　　感知觉与沟通评估表

　　社会参与评估表

　　广州市长期护理保险延续护理评估表

　　广州市长期护理保险设备使用评估表

　　广州市长期护理保险护理服务计划表

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