广州2021年穗岁康医疗保险保障范围

　　【保障方案】

　　【保险责任】

　　(—)住院和门特基本医疗费用补偿

　　在保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用中，个人负担费用年度累计1.8万元以上部分，由"穗岁康"支付80%，年度累计最高支付限额为100万元。

　　其中，个人负担费用包括社会医疗保险基本医疗费用中起付标准及以下费用.共付段个人按比例支付的费用。被保险人进行指定手术单病种治疗所产生医疗费用，与广州市社会医疗保险待遇同步，按照住院待遇进行报销结算。(下同)

　　(二)住院合规药品费用和检验检查费用补偿

　　在保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构住院发生的确因病情需要使用的合规药品费用和检验检查费用中，个人负担费用年度累计1.8万以上部分，由“穗岁康"支付70%，年度累计最高支付限额为100万元。

　　其中，个人负担费用是指:个人按照规定比例先自付的药品和检验检查费用、超社会医疗保险限额标准的药品和检验检查费用、不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品和检验检查费用。

　　超社会医疗保险限额标准费用是指超社会医疗保险年度最高支付限额以上费用、城乡居民社会医疗保险超单次住院检验检查支付限额以上的费用、超社会医疗保险目录中部分药品支付标准以上的费用。

　　被保险人在各种特种病区、外宾华侨、港、澳病区住院所发生的药品费用和检验检查费用不纳入本项支付范围。

　　(三)门诊合规药品费用补偿

　　在保障期内，被保险人按规定在选定的定点医疗机构进行门诊特定病种和普通门(急)诊治疗，确因病情需要发生的合规药品费用中，个人负担费用由"穗岁康"按下列标准支付，年度累计最高支付限额为30万元。

　　其中，个人负担费用是指:个人按照规定比例先自付的药品费用、超社会医疗保险限额标准的药品费用、不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品费用。

　　超社会医疗保险限额标准费用是指超社会医疗保险年度最高支付限额以上费用、超门诊月度/年度限额以上费用、超门诊特定病种统筹基金最高支付限额以上费用、超社会医疗保险目录中部分药品支付标准以上的费用。

　　被保险人在特需医疗门诊就诊发生超出社会医疗保险支付范围和标准的药品费用不纳入本项支付范围。

　　1.使用国家谈判药品、符合指定范围的创新药品发生的合规药品费用(含凭定点医疗机构相关专科医师处方到指定药店购买并在定点医疗机构门诊特定病种或普通门诊治疗使用的创新药品费用)中，个人负担费用年度累计1.8万元以上部分，由"穗岁康"支付60%

　　指定创新药品目录详见附件1。

　　购买创新药品指定药店清单详见附件2。

　　2.使用其他药品发生的合规药品费用中，个人负担费用年度累计5万元以上部分，由"穗岁康"支付50%。

　　(四)特殊医用耗材费用补偿

　　18周岁及以下且经三级定点医疗机构内分泌专科副主任及以上医师开具诊断证明患有糖尿病1型的被保险人，投保年度内在定点医疗机构及指定药店购买胰岛素泵主机及相关耗材（包括储药器、管路、血糖试纸)所产生的费用，在本项支付限额内，由"穗岁康"支付70%。其中胰岛素泵主机最高支付限额4.2万元，被保险人3年内(2021-2023年)限报一次;使用胰岛素泵相关耗材费用最高支付限额3250元/季度。

　　购买胰岛素泵及耗材指定药店清单将于后期公布，详情请关注"穗岁康"微信公众号。

　　(五)指定病种筛查费用补偿

　　属于鼻咽癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、大肠癌等指定病种筛查范围的被保险人，投保年度内在指定筛查医院进行指定病种筛查发生的符合规定的筛查费用，由"穗岁康"最高支付每人100元/年，筛查费用低于100元的按实际费用的80%支付。

　　相关筛查项目限普通门诊筛查，如已发生普通门诊社会医疗保险统筹报销的检查费用不纳入本项目报销范围。

　　【享受待遇条件】

　　(—)按规定足额缴纳广州市“穗岁康”商业补充健康保险(以下简称"穗岁康")保费的广州市社会医疗保险参保人员，在享受广州市社会医疗保险(含重大疾病医疗补助、补充医疗保险、大病医疗保险，下同)待遇的基础上享受"穗岁康"待遇。

　　(二)参加广州市其他医疗保障的人员，属于社会医疗保险信息系统结算的，在享受相应医疗保障待遇的基础上享受“穗岁康”待遇;不属于社会医疗保险信息系统结算的，按照以下标准享受“穗岁康"待遇:

　　1.广州市其他医疗保障待遇高于广州市职工社会医疗保险待遇(含职工重大疾病医疗补助，下同)的，在享受相应医疗保障待遇的基础上享受"穗岁康"待遇;

　　2.广州市其他医疗保障待遇低于广州市职工社会医疗保险待遇的，按照职工社会医疗保险待遇计算后享受"穗岁康"待遇。

　　【特别约定】

　　(一)待遇核算

　　“穗岁康”的待遇核算在享受广州市社会医疗保险或广州市其他医疗保障待遇后进行。

　　属于享受广州市医疗救助待遇的被保险人，享受"穗岁康"待遇后，再按规定享受医疗救助待遇。

　　住院发生的医疗费用按被保险人出院日期结算"穗岁康"待遇。

　　(二)异地就医

　　符合广州市社会医疗保险异地就医相关政策规定的被保险人，在异地定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的个人负担合规医疗费用，按规定纳入“穗岁康"报销范围。

　　(三)不予报销情形

　　1.被保险人在保险期间停止参加广州市社会医疗保险或广州市其他医疗保障的，在停止享受社会医疗保险待遇或广州市其他医疗保障待遇期间发生的医疗费用，不纳入“穗岁康"报销范围。

　　2.被保险人不按广州市社会医疗保险有关规定就医发生的医疗费用(含未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地就医发生住院、门诊特定病种的医疗费用等)，“"穗岁康"不予支付。

　　3.当次手术或住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，"穗岁康"不予支付。

　　4.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查.旅游体检、职业体检、出境体检等费用，"穗岁康"不予支付。

　　5.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如:男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用)，各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，“穗岁康"不予支付。

　　6.被保险人应当由第三人负担的费用，属于工伤保险、生育保险支付的费用及支付后的个人负担费用，在境外(含港、澳、台)就医发生的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用，“穗岁康"不予支付。

　　(四)不予报销的中药饮片和药材负面清单

　　阿胶、白糖参、红参、朝鲜红参、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角、羚羊角尖粉(羚羊角镑片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、马宝、玛瑙、牛黄(天然牛黄)、珊瑚、麝香.天山雪莲、鲜石斛(铁皮石斛)、西红花(番红花)、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、豹胎、鹿胎、虎鞭、鹿鞭、羊鞭、牛鞭、狗鞭、海狗鞭、鹿尾、鹿脚筋、猪脚筋、牛脚筋、虎骨、鹿骨。

　　(五)不予报销的诊查服务费用负面清单

　　医疗咨询费(包括心理咨询、健康咨询)、中风预测、健康预测、预防接种等费用。

　　【结算方式】

　　(一)“一站式"结算

　　被保险人在广州市定点医疗机构住院、进行门诊特定病种和普通门(急)诊治疗发生的医疗费用，在定点医疗机构通过广州市社会医疗保险信息系统结算后，符合理赔条件的医疗费用同时进行"穗岁康"待遇”—站式"结算，被保险人无需再另行申请零星报销。

　　(二)零星报销

　　对于被保险人发生的不满足“—站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。

　　1.异地就医已进行医保结算的医疗费用

　　被保险人异地就医出院时已进行医保异地联网结算的，承保公司定期通过医保系统提取数据，由承保公司联系并指引被保险人通过指定的线上方式提交索赔申请以及银行账号资料，获得授权后向医保中心发起调用参保人数据的申请，按“—站式”流程完成结算。

　　2.广州市就医或异地就医未进行医保结算的医疗费用

　　在符合广州市社会医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在广州市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到广州市各医保分中心服务大厅提交医保零星报销，其中符合"穗岁康"赔付范围的金额将按照"—站式"服务流程，在享受社会医疗保险待遇报销后直接进行结算。

　　3.广州市其他医疗保障不属于广州市社会医疗保险信息系统结算的医疗费用

　　不属于广州市社会医疗保险信息系统结算的广州市其他医疗保障被保险人就医后无法进行“—站式”结算，需被保险人通过指定的线上方式提交理赔申请资料，由承保公司后台处理人员根据提供的理赔影像资料进行审核处理。

　　4.指定药店购买创新药品费用、特殊医用耗材费用及指定病种筛查费用项目报销

　　指定药店购买创新药品费用、特殊医用耗材费用及指定病种筛查费用无法进行“—站式”结算，需被保险人通过指定的线上方式提交理赔申请资料，由承保公司后台处理人员根据提供的理赔影像资料进行审核处理。

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