广州居民健康自查申报表(模板)

导语 根据穗防控〔2020〕1号的要求,居民健康自查申报表的递交、证件的领取应尽可能通过非接触方式进行。确不具备条件的,应采取电话、微信预约上门办理的方式进行,并严格落实个人安全防护措施。

居民健康自查申报表

  为了您和他人健康,请如实逐项填报。(*代表必填项)

序号

指标名称

指标内容

1

姓名*


2

性别*

□男 □女

3

国籍


4

户籍所在地


5

籍贯


6

联系电话*


7

证件类型*

□身份证 □军官证 □护照 □港澳居民来往内地通行证

□台湾居民来往大陆通行证 □港澳居民居住证 □台湾居民居住证

□出入境通行证

8

证件号码*


9

出生日期*

年 月 日

10

居住地址*

区 街道 社区

楼栋门牌号(或详细地址) ________________________________

11

是否常住

广州*

□是,在广州居住了已有半年以上 □否,我是临时来广州的

12

近期是否在广州*

□一直在广州3个月或以上 □来或返回广州超过14日

□来或返回广州不超过14日(含14日) □目前仍在外地

13

近一个月旅居史*

□武汉 □湖北(不含武汉) □中国大陆其他省(自治区)市

□中国港澳台地区 □国外

14

近期接触史

□14日内密切接触近期有湖北旅居史者

□自我感觉14日内曾与患者接触过者

15

个人健康状态*

□正常活动 □居家健康服务 □集中健康服务 □集中医学观察

16

是否有如下症状*

□自觉正常 □发热37.3℃以下 □发热37.3℃(含)以上

□干咳 □乏力 □其他症状

17

来或返回广州不超过14日(含14日)

来或返回广州日期: ________________

18

14日内密切接触近期有湖北旅居史者

接触日期: ________________

19

自我感觉14日内曾与患者接触过者

接触日期: ________________

  我已阅知本申报所列事项,并保证以上申报内容正确属实。

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