广州居民健康自查申报表（模板）

导语根据穗防控〔2020〕1号的要求，居民健康自查申报表的递交、证件的领取应尽可能通过非接触方式进行。确不具备条件的，应采取电话、微信预约上门办理的方式进行，并严格落实个人安全防护措施。

居民健康自查申报表

　　为了您和他人健康，请如实逐项填报。(*代表必填项)

序号	指标名称	指标内容
1	姓名*
2	性别*	□男 □女
3	国籍
4	户籍所在地
5	籍贯
6	联系电话*
7	证件类型*	□身份证 □军官证 □护照 □港澳居民来往内地通行证 □台湾居民来往大陆通行证 □港澳居民居住证 □台湾居民居住证 □出入境通行证
8	证件号码*
9	出生日期*	年月日
10	居住地址*	区街道社区
		楼栋门牌号（或详细地址） ________________________________
11	是否常住广州*	□是，在广州居住了已有半年以上 □否，我是临时来广州的
12	近期是否在广州*	□一直在广州3个月或以上 □来或返回广州超过14日 □来或返回广州不超过14日（含14日） □目前仍在外地
13	近一个月旅居史*	□武汉 □湖北（不含武汉） □中国大陆其他省（自治区）市 □中国港澳台地区 □国外
14	近期接触史	□14日内密切接触近期有湖北旅居史者 □自我感觉14日内曾与患者接触过者
15	个人健康状态*	□正常活动 □居家健康服务 □集中健康服务 □集中医学观察
16	是否有如下症状*	□自觉正常 □发热37.3℃以下 □发热37.3℃（含）以上 □干咳 □乏力 □其他症状
17	来或返回广州不超过14日（含14日）	来或返回广州日期: ________________
18	14日内密切接触近期有湖北旅居史者	接触日期: ________________
19	自我感觉14日内曾与患者接触过者	接触日期: ________________