广州居民健康自查申报表(模板)
导语 根据穗防控〔2020〕1号的要求,居民健康自查申报表的递交、证件的领取应尽可能通过非接触方式进行。确不具备条件的,应采取电话、微信预约上门办理的方式进行,并严格落实个人安全防护措施。
居民健康自查申报表
为了您和他人健康,请如实逐项填报。(*代表必填项)
序号 |
指标名称 |
指标内容 |
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1 |
姓名* |
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2 |
性别* |
□男 □女 |
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3 |
国籍 |
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4 |
户籍所在地 |
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5 |
籍贯 |
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6 |
联系电话* |
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7 |
证件类型* |
□身份证 □军官证 □护照 □港澳居民来往内地通行证 □台湾居民来往大陆通行证 □港澳居民居住证 □台湾居民居住证 □出入境通行证 |
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8 |
证件号码* |
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9 |
出生日期* |
年 月 日 |
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10 |
居住地址* |
区 街道 社区 |
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楼栋门牌号(或详细地址) ________________________________ |
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11 |
是否常住 广州* |
□是,在广州居住了已有半年以上 □否,我是临时来广州的 |
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12 |
近期是否在广州* |
□一直在广州3个月或以上 □来或返回广州超过14日 □来或返回广州不超过14日(含14日) □目前仍在外地 |
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13 |
近一个月旅居史* |
□武汉 □湖北(不含武汉) □中国大陆其他省(自治区)市 □中国港澳台地区 □国外 |
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14 |
近期接触史 |
□14日内密切接触近期有湖北旅居史者 □自我感觉14日内曾与患者接触过者 |
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15 |
个人健康状态* |
□正常活动 □居家健康服务 □集中健康服务 □集中医学观察 |
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16 |
是否有如下症状* |
□自觉正常 □发热37.3℃以下 □发热37.3℃(含)以上 □干咳 □乏力 □其他症状 |
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17 |
来或返回广州不超过14日(含14日) |
来或返回广州日期: ________________ |
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18 |
14日内密切接触近期有湖北旅居史者 |
接触日期: ________________ |
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19 |
自我感觉14日内曾与患者接触过者 |
接触日期: ________________ |
我已阅知本申报所列事项,并保证以上申报内容正确属实。
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