广州惠民保理赔须知（最新版）

导语投保人在登录平安健康险PC官网下载理赔申请书并填写，再准备申请人有效身份证件、病历资料、医疗费用发票等材料，将理赔申请书及理赔材料邮寄至相应的保单承保机构。

　　一、理赔流程

　　第一步：申请

　　1. 线上申请：下载“平安健康”APP，进行线上理赔申请。

　　2. 线下申请：登陆平安健康险PC官网（www.health.pingan.com），下载理赔申请书并填写。

　　下载路径：平安健康险官网→医疗网络→右下方常见问题（理赔需要材料）→常见表格及文件→事后医疗理赔申请书（双语）2020版。

　　第二步：准备材料

　　1. 被保险人、申请人有效身份证件（复印件，大陆二代身份证需提供正反面复印件）

　　2. 新生儿或未成年人出险，需提供与申请人的关系证明（复印件）

　　3. 病历资料，包括但不限于出院小结、门诊病史记录、诊断证明书、基因检测报告、CT/MRI报告、病理及其他各项检查检验报告（复印件）

　　4. 医疗费用发票（原件）及费用明细清单，特药处方（原件）

　　5. 银行账户信息：包括开户行、户名、账号（复印件）

　　6. 申请授权第三方代为领取理赔金仅限于连带被保险人之间，并需同时提供双方身份证明材料复印件。授权双方需在理赔申请书委托人、被委托人处签字

　　7. 若存在第三方先行赔付的情况，需提供第三方结算分割单原件及与之对应的发票复印件

　　8. 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料（原件）

　　9. 当保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件（原件）

　　10. 保险期间内，由于工作等原因，被保险人的社会医疗保险关系从广州市转至其他城市的，须同时提供被保险人参保本产品时是广州市社会医疗保险参保人的有效证明：广州市社会医疗保险的缴费记录，或单位(或医保局)出具的证明等

　　第三步：邮寄

　　请将理赔申请书及理赔材料邮寄至相应的保单承保机构（邮费由您承担）：

　　温馨提示：为避免邮件丢失等，建议您复印留存一份理赔资料，并保留快递单。

　　二、注意事项

　　1. 在接收到材料后将尽快处理：通常情况下，会在资料完整之日起30天内结案，特殊情况，将严格按照保险法规定，在资料完整之日起60天内结案。

　　2. 医院网络：住院医疗费用医院网络须为医保定点医院，特定高额药品费用医院网络须为二级及以上医保定点医院。

　　3. 被保险人就诊时未使用广州市社会医疗保险的，本产品不承担保险责任。

　　4. 住院医疗费用既往症约定：被保险人在生效日（2021年1月1日）前如已患如下重大疾病，并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生住院医疗费用，本产品不予赔付；但其他保障范围内的住院医疗费用，仍可申请理赔。具体重大疾病包含：

　　① 肿瘤类：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；

　　② 肝肾疾病类：肾功能不全；肝硬化、肝功能不全；

　　③ 心脑血管、糖脂代谢疾病类：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)；脑血管疾病(脑梗死、脑出血)；高血压病(III期)；糖尿病且伴有并发症；

　　④ 肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

　　⑤ 其他疾病类：系统性红斑狼疮；瘫痪；再生障碍性贫血；溃疡性结肠炎。

　　注：连续参保本产品的被保险人患有既往症或已存在患有既往症病前症状的界定时间以首年参保生效日为准。

　　5. 特定高额药品费用既往症约定：被保险人在生效日（2021年1月1日）前如已患有下列疾病或已存在患下列疾病的病前症状，并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生特定高额药品费用，本产品不予赔付；但其他保障范围内的特定高额药品费用，仍可申请理赔。具体疾病包含：

　　① 肿瘤类：恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）；

　　② 罕见病类：真红细胞增多症；重型β地中海贫血；克罗恩病；多发性硬化；肢端肥大症；尼曼匹克病；高苯丙氨酸血症；

　　③ 其他：精神分裂症；骨髓纤维化；肺动脉高压。

　　注：连续参保本产品的被保险人患有既往症或已存在患有既往症病前症状的界定时间以首年参保生效日为准。

　　6. 因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

　　（1）住院医疗费用的下列任一情形：

　　① 广州市社会医疗保险基金及国家规定的基本医疗保险基金不予支付的医疗费用。

　　② 生育原因导致的住院医疗费用。

　　③ 遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的住院医疗费用。

　　④ 被保险人因生效日前已患本产品“住院医疗费用既往症约定”中的疾病或其并发症导致的住院医疗费用。

　　（2）特定高额药品费用的下列任一情形：

　　① 药品处方的开具与本产品《广州惠民保特定高额药品目录》的支付范围不符。

　　② 未在本产品约定的医院或药店购买的药品，或每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

　　③ 药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

　　④ 被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药指以下两种情况之一：实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药）。

　　⑤ 被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

　　⑥ 遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的特定高额药品费用。（不含《广州惠民保特定高额药品目录》中的适应症）

　　⑦ 被保险人因生效日前已患本产品“特定高额药品费用既往症约定”中的疾病或其并发症导致的特定高额药品费用。

　　7. 关于社会医疗保险参保地变更的约定：保险期间内，由于工作等原因，被保险人的社会医疗保险关系从广州市转至其他城市的，被保险人在当前参保年度中发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地社会医疗保险报销后，可向我司申请理赔，申请时须提供该被保险人参保本产品时是广州市社会医疗保险参保人的有效证明等相关材料。

　　8. 审核中，若需要您补充其他材料等情况，烦请予以配合，以便尽早完成理赔。

　　附件一：广州惠民保特定高额药品目录