广州市免费婚前孕前健康检查服务券（可下载原表）

姓名

户籍所在地

现居住地

身份证号码

女

男

婚姻登记地

婚姻登记日期

目标人群类型

对象：登记结婚人员（含初婚、再婚）

□

时间：预约结婚登记后至怀孕3个月内

对象：计划怀孕夫妇

□

时间：已领取结婚证，计划怀孕至怀孕3个月内

是否已检查以下项目

ABO血型（RH阳/阴性）

□

G6PD检测

□

地中海贫血检测（血红蛋白电泳、基因检测）

□

免费婚前孕前检查检查定点机构列表：

1.

2.

……

备注：

1. 请发券工作人员根据目标人群特征在所对应的类型后面打勾；

2.已参加过政府惠民项目，免费检查过ABO血型（RH阳/阴性）、G6PD检测、地中海贫血检测（血红蛋白电泳、基因检测）的，须在《服务券》上注明，不再重复检查以上三个项目。发券单位在发放《服务券》时，须通过信息化手段查询申请人既往检测项目，已享受过的项目后面打勾。