2025广州职工医保待遇标准（门诊+住院）

　　（一）普通门诊待遇标准

　　1.选点就医

　　选点就医(“一大一小一中医”+专科)： 参保人应当按照规定在选定的定点医疗机构或者指定专科医疗机构进行普通门诊就医。

　　普通门诊选定的就医机构，原则上一年内不变更。 参保人员确因病情需要、发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或者因定点医疗机构资格变化、重大突发事件等情形，可线上通过广东政务服务网或穗好办App途径，或线下至广州市医保分中心现场申请办理变更。

　　2.待遇标准

　　(1)起付标准：无。

　　(2)普通门诊统筹基金支付比例及最高支付限额：

图源：广州医保(下同)

　　（二）一类门诊特定病种待遇标准

　　医疗保险基金支付一类门诊特定病种基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险一类门诊特定病种目录范围。

　　1.一类门诊特定病种的类别及审核确认

　　广州市一类门诊特定病种均须指定定点医疗机构确诊并审核确认，共27种：

　　*指定定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据参保人病情需要将单次处方医保用药量延长至12周;最高支付限额当期有效，不滚存、不累计。

　　*参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。

　　2.待遇标准：

　　(1)起付标准：无

　　(2)统筹基金支付比例：

　　（三）二类门诊特定病种待遇标准

　　医疗保险基金支付二类门诊特定病种基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险二类门诊特定病种目录范围。

　　1.类别及审核确认

　　除急诊留观外，其余病种都须指定定点医疗机构确诊并审核确认。

　　*经确认的参保人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医疗机构(简称“选定医院”)。选定医院一经确定，原则上一年内不得变更。但参保人确因病情需要、发生户口迁移、居住地变化等情形需要变更选定医院的，可到拟变更的定点医疗机构或本市医保分中心办理变更，亦可线上通过广东政务服务网申请办理变更。其中，分裂情感性障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、急诊留院观察治疗不受选点限制。

　　*未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定病种医疗费用，与所确诊的门诊特定病种不相关的医疗费用，以及在非选定医院就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，医疗保险基金不予支付。

　　*指定定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据参保人病情需要将单次处方医保用药量延长至12周;最高支付限额当期有效，不滚存、不累计。

　　2.待遇标准

　　(1)急诊留院观察起付标准按参保人在三级定点医疗机构住院起付标准确定，每一医保年度只计算一次起付标准。急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算。

　　(2)家庭病床起付标准按参保人在一级定点医疗机构住院起付标准确定，每90日需重新计算一次起付标准。家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。

　　(3)其他二类门诊特定病种不设起付标准，按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

　　*最高支付限额以上费用，医疗保险基金不予支付

　　（四）住院待遇标准

　　1.起付标准(元)

　　*连续住院情形治疗时间每超过90天需重新计算一次起付标准。在专科定点医疗机构连续住院治疗结核病的，每超过180天需重新计算一次起付标准。

　　*参保人因精神病在本市精神病专科医疗机构或者指定综合性医疗机构精神病专科病区住院治疗的，起付标准为0元。

　　2.统筹基金支付比例

　　【注意事项】

　　1.参保人住院治疗符合出院标准但不按照规定出院的自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用，职工基本医疗保险统筹基金不予支付。

　　2.参保人出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗，与出院时间长短无关。

　　（五）职工大额医疗费用补助待遇

　　1.一个医保年度内，参保人住院或者二类门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，属于统筹基金最高支付限额及以下的个人自付的基本医疗费用，累计超过2,000元的部分由职工大额医疗费用补助金(以下简称补助金)按70%的比例支付。

　　2.一个医保年度内，参保人住院或者进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，超过统筹基金年度累计支付限额后由补助金支付，最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的3倍(2025年度最高支付限额为474,954元)。具体标准如下：

　　(1)住院、二类门诊特定病种的基本医疗费用，由补助金按95%的比例支付;

　　(2)一类门诊特定病种的基本医疗费用，由补助金按照指定基层医疗机构85%、其他医疗机构70%的比例支付;

　　(3)其他符合国家、省、市规定的费用，由补助金按照相关规定支付。

　　（六）互联网诊疗业务

　　广州市医保互联网医院可为享受门诊特定病种待遇的参保人提供医保互联网复诊服务，参保人按规定在医保互联网医院复诊发生的合规医疗费用，享受相应的医保门诊特定病种待遇。