广州市社会工伤保险医疗待遇申请表（2016）
导语 广州工伤保险待遇申请需提交工伤保险待遇申请表，那么广州工伤保险待遇申请表去哪里下载？小编整理了2016年最新的广州工伤保险待遇申请表，供大家参考哦！
广州市社会工伤保险医疗待遇申请表（2016）
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参保人姓名 |
个人电脑号 |
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贴相片
（盖骑缝章） | ||||
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身份证号码 |
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申请单位名称 |
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申请单位
社保编号 |
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工伤日期 |
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医疗期
起止日期 |
年 月 日至 月 日 |
伤残程度 |
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选择医疗待遇支付方式
（请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容） | |||||||
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申请对单位支付□ |
拨付单位社保编号 |
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拨付单位名称 |
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申请对私支付
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银行账号 |
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开户名称 |
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开户银行 |
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单
位
意
见 |
同意申报，医疗待遇申请向 （选择填写“单位”或“私人”）支付，
并对本表提供的信息负责，承担因提供的信息虚假或存在瑕疵导致费用支付错误的
法律责任。
申请对私人支付的原因：
申请单位：（盖章）
申请日期: 年 月 日
经办人： 联系电话： | ||||||
点击可下载：
广州市社会工伤保险医疗待遇申请表.doc
填表要求：
1、“单位社保编号”填写单位社保登记证号码后8位数;
2、要求申请单位是工伤发生时用人单位，且必须在相片及单位意见处盖章确认;
3、工伤医疗待遇拨付对象只可选择向用人单位对公账户或工伤职工私人账户支付;
4、工伤医疗待遇对公支付的，只支付到用人单位的对公账户。如用人单位社保账户已变更或缺失，请先到单位所在区社保基金管理中心维护账户信息;
5、对私支付的要求提供指定账号的银行存折、借记卡复印件;
6、对私支付的账户只能是下列银行：工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、农村合作信用
社、广发银行、邮政储蓄银行;
7、填表时要求使用黑色签字笔、笔迹工整，信息完整、准确。
