2016年《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》全文
导语 《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》自2014年8月1日起实施，有效期5年，2016年最新《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》有哪些内容？
第七条 定点医疗机构每社会保险年度最末一个月申报的基本医疗费用，经审核准予支付的部分作为当年度社会医疗保险服务质量保证金，待年度考核后与年度清算费用一并支付。
第八条 每社会保险年度医保经办机构拟定各定点医疗机构参保人普通疾病住院基本医疗费用总额控制指标(以下简称年度总额控制指标)，与定点医疗机构代表和社会医疗保险公众咨询监督委员会等沟通协商后，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。
参保人普通疾病住院基本医疗费用超出定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准4倍以上部分、按床日平均费用定(限)额结算的普通疾病住院基本医疗费用不纳入年度总额控制指标范围。定点医疗机构应将上述费用控制在合理范围内。
第九条 定点医疗机构普通疾病住院基本医疗费用年度总额控制指标依据其平均费用定额结算标准、上一社会保险年度的住院人数、人次人头比和调整系数等三项指标的乘积确定。
调整系数反映与上年度相比指标的增减幅度。调整系数由专家综合以下因素确定：统筹基金收支情况、医疗费用变动情况、居民消费价格指数(CPI)及定点医疗机构的级别、类别、服务范围、服务特色及服务水平、有效服务量，诊疗有效率、承担的首诊转诊任务、住院率、住院大病发生率、参保人总体自负率、参保人医疗服务满意度调查和对定点医疗机构的投诉情况等。
新增定点医疗机构年度总额控制指标，以该定点医疗机构近三年内实际发生的医疗费用水平为基数，参照同级同类定点医疗机构的平均医疗费水平确定。
第十条 年度内发生下列情形时，可在年度清算时适当调整定点医疗机构年度总额控制指标：
(一)发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价格大幅变动等;
(二)定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服务等;
(三)定点医疗机构被暂停或终止服务协议;
(四)其他需要调整总额控制指标的特殊情况。
第十一条 基本医疗费用年度平均费用定(限)额结算标准是本市定点医疗机构在1个社会保险年度内参保人就医发生的基本医疗费用总额，除以相应的住院人次或床日等指标，结合年度总额控制指标进行总体衡量，并与定点医疗机构协商确定的一个平均结算费用定(限)额值。
第十二条 普通疾病住院基本医疗费用年度人次平均费用定额或床日平均费用定额(以下简称普通疾病平均费用定额)结算标准包含：诊治普通疾病和相关并发症以及治疗期间须控制病情的合并症发生的基本医疗费用。
普通疾病平均费用定额结算标准的核定：
(一)以本市同级别、同类型定点医疗机构前2个社会保险年度收治患普通疾病的参保人实际结算的住院人次或床日平均基本医疗费用，测算普通疾病基本医疗费用平均水平;
(二)根据各定点医疗机构前2个社会保险年度收治患普通疾病的参保人实际结算的住院人次或床日平均基本医疗费用，核定其普通疾病平均基本医疗费用定额结算标准。但最高不超过普通疾病费用平均水平的120%，最低不低于普通疾病费用平均水平的70%。
(三)新增定点医疗机构的平均费用定额结算标准，比照同级别、同类型的定点医疗机构的标准核定。
以上费用均不含其当年超过平均费用定额结算标准4倍以上的基本医疗费用。
【推荐阅读】
