医疗保险知识问答

　　15、基本医疗保险制度与现行的公费、劳保医疗有什么区别?

　　我国现在进行的医改，一是通过建立由用人单位和职工共同缴费的机制，实行社会化管理，解决医疗保险基金的稳定来源和职工医疗保障苦乐不均问题，切实保障职工基本医疗;二是通过合理确定基本医疗保险的筹资水平和给付水平，实行社会统筹与个人帐户相结合，发挥社会互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制，并通过加强医疗保险费用的支出管理和基金管理，有效控制医疗费用过快增长，遏制浪费;三是通过医疗保险制度和医药卫生体制改革，引进竞争机制，给职工提供方便、优质、低廉的医疗服务，扩大职工就医选择权，使职工既可以选医院，又可以选医生，并由此促进医药卫生体制的改革。

　　而说到医疗保险与公费、劳保医疗的区别，则主要体现在四个方面：

　　一是改变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转变;二是将过去由国家和企业包揽职工医疗费，改为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，体现了权利与义务的统一;三是改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济，分散用人单位医疗风险;四是实行社会统筹与个人帐户相结合，建立医、患、保三方制约机制。有利于控制医疗费用过快增长，减少浪费，为职工提供优质、低廉的医疗服务。

　　16、单位和个人如何缴纳基本医疗保险费?

　　根据国务院医改决定，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

　　而如何缴纳基本医疗保险费，首先必须了解基本医疗保险的缴费基数。按照我省有关规定，在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数。本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项月平均数超过上年度所在市职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数;低于上年度所在市职工月平均工资60%的，以上年度所在市职工月平均工资的60%为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。需要说明的是，医疗保险缴费基数的规定与我省养老保险缴费基数的规定是一致的。

　　那么，参加医疗保险的个人又是如何缴纳基本医疗保险费呢?在职职工个人应当按照其缴费基数的规定比例缴纳基本医疗保险费，目前，全省各地医疗保险个人缴费基数为2%。在缴费的具体方式上，个人无须到社会保险经办机构去缴纳，而是由单位从工资收入中代扣代缴。

　　17、统筹基金和个人帐户的支付范围是什么?

　　按照国务院医改决定，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。同时确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。根据规定，统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下，医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据“以收定支、收支平衡”的原则确定。

　　个人帐户支付范围：一是门诊、急诊的基本医疗费用;二是持处方到定点零售药店购药的费用;三是住院、门诊特定项目基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下的医疗费用，以及超过起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用中，按比例应由个人负担的费用，也可用于超最高限额的医疗费用。

　　统筹基金主要用于，参保人员住院、门诊特定项目基本医疗费用中，起付标准以上、最高支付限额以下的按比例应由统筹基金支付的费用。当然，医疗费用还应当符合基本医疗用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定。

　　18、什么是基本医疗保险医疗服务设施?

　　基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

　　对这一概念的理解要把握两点：一是基本医疗保险医疗服务设施必须是由定点医疗机构提供的，非社会保险经办机构确定的定点医疗机构提供的，则不属于基本医疗保险医疗服务设施;二是基本医疗保险服务设施必须是诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施，其他一些非必需的如娱乐设施等则不属于基本医疗保险服务设施。

　　基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括五大类：一是就诊、转诊交通费、急救车费;二是空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;三是陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;四是膳食费;五是文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

　　之所以规定上述生活服务项目和服务设施费用不予支付，主要是考虑这些项目有的不是诊断、治疗和护理过程中必需的。另外，由于各地生活环境差异很大，有的医疗服务设施项目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方则是必要的，如取暖费在北方的寒冷地区就属必要。对这类医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，则由各省劳动保障行政部门根据本地区实际予以规定。