广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书
一、原市本级门慢就医凭证
广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书(A4纸)：
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广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书 | ||||||||
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编号： |
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病人姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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医保卡号 |
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个人电脑号 |
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所属单位 |
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申请人电话 |
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申请医院 |
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申请科室 |
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科室电话 |
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指定病种 |
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病 情 摘 要 及诊断 |
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申请医师 |
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主任医生 |
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参保人签名确认 |
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医务科或医保办（盖章） |
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医保中心 确认意见 |
有效起始日期为： 年 月 | |||||||
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打印日期： 年 月 日 |
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本证明书一式二份，一份交参保人。一份医院报送市医疗保险经办机构。 | ||||||||