2022广州惠民保不予理赔的条件（附具体情形）

导语广州市社会医疗保险基金及国家规定的基本医疗保险基金不予支付的医疗费用；生育原因导致的住院医疗费用；遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常等情形不能理赔，详见正文。

　　基础版

　　因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

　　（1）住院医疗费用的下列任一情形：

　　①广州市社会医疗保险基金及国家规定的基本医疗保险基金不予支付的医疗费用。

　　②生育原因导致的住院医疗费用。

　　③遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的住院医疗费用。

　　④被保险人因生效日前已患本产品“住院医疗费用既往症约定“中的疾病或其并发症导致的住院医疗费用。

　　（2）特定高额药品费用的下列任一情形：

　　①药品处方的开具与本产品《广州惠民保特定高额药品目录》的支付范围不符。

　　②未在本产品约定的医院或药店购买的药品，或每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

　　③药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

　　④被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药指以下两种情况之一：实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药）。

　　⑤被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

　　⑥遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的特定高额药品费用。（不含《广州惠民保特定高额药品目录》中的适应症）

　　⑦被保险人因保单生效日前已患本产品“特定高额药品费用既往症约定”中的疾病或其并发症导致的特定高额药品费用。

　　升级版

　　因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

　　（1）住院及特定门诊医疗费用的下列任一情形：

　　①被保险人参保地社会医疗保险及国家规定的基本医疗保险基金不予支付的医疗费用。

　　②生育原因导致的住院医疗费用。

　　③遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的住院及特定门诊医疗费用。

　　④被保险人因生效日前已患本产品“住院及特定门诊医疗费用既往症约定”中的疾病或其并发症导致的住院及特定门诊医疗费用。

　　（2）特定高额药品费用的下列任一情形：

　　①药品处方的开具与本产品《广州惠民保2022（升级版）特定高额药品目录》的支付范围不符。