2021广州职工医保待遇标准一览

　　参保人按照规定享受普通门诊、住院、门诊特定病种（含一类门诊特定病种及二类门诊特定病种)、指定单病种及个人账户待遇。

　　普通门诊待遇标准

　　参保人应当按照规定在选定的定点医疗机构或者指定专科医疗机构进行普通门诊就医，发生的属于本市社会医疗保险普通门诊药品目录范围内的基本医疗药费及诊疗费用，统筹基金按以下比例支付:

　　★已办理长期异地就医的参保人以本人职工社会医疗保险月缴费基数为基数，其中退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2%的标准由统筹基金包干支付普通门诊统筹待遇，最高限额为300元。

　　1、一类门诊特定病种待遇标准

　　目前，广州市一类门诊特定病种有以下27种:

　　参保人患有上述一类门诊特定病种的，经指定定点医疗机构确诊并审核确认后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于一类门诊特定病种药品目录及诊疗项目目录范围的药品及诊疗项目费用，由基金按规定比例支付，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下:

　　2、二类门诊特定病种待遇标准

　　统筹基金支付二类门诊特定病种基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险二类门诊特定病种药品目录及诊疗项目目录范围。

　　1．二类门诊特定病种的类别及审核确认

　　除急诊留观外，其余病种都须指定定点医疗机构确诊并审核确认。

　　*经确认的参保人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医疗机构（简称“选定医院”)。选定医院一经确定，原则上审核确认有效期内不得变更。但参保人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的，可到本市医保经办机构办理变更手续。其中，分裂情感性障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、急诊留院观察治疗不受选点限制。

　　*未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定病种医疗费用，与所确诊的门诊特定病种不相关的医疗费用，以及在非选定定点医疗机构就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，统筹基金不予支付。

　　2.二类门诊特定病种待遇标准

　　(1）急诊留院观察起付标准按参保人在三级定点医疗机构住院起付标准确定，每一保险年度计算1次。急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算。

　　(2）家庭病床起付标准按参保人在一级定点医疗机构住院起付标准确定，每90日计算1次。家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。

　　(3）其他二类门诊特定病种不设起付标准，按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

　　*重组人凝血因子IX纳入血友病门诊特定病种药品目录，按不高于每人每年250,000元（含250,000元）的标准纳入本市社会医疗保险统筹基金支付范围。

　　*最高支付限额以上费用统筹基金不予支付。

　　门诊诊查费待遇标准

　　职工医保参保人按社会保险相关就医管理规定在指定定点医疗机构（名单公布于广州市医疗保障局政府网页）门诊就医时，每诊次发生的“门诊诊查费”(包括普通门诊诊查费、急诊诊查费、专家门诊诊查费，下同）纳入社会保险基金支付范围，支付限额标准为每人每诊次最高7元，不足7元按实际发生金额支付，超出部分社会保险基金不予支付。“门诊诊查费”不纳入参保人的普通门诊、门诊特定病种相应待遇限额计算。

　　住院待遇标准

　　1．住院医疗费用中，个人应负担费用

　　①自费费用。

　　②医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例以及超限额标准的费用。

　　③起付标准及以下费用。

　　④共付段自付费用。

　　⑤统筹基金年度累计最高支付限额以上的费用。

　　⑥超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。

　　2.每次住院起付标准（元）

　　3.共付段基金支付比例

　　4.住院床位费每床日结算标准（元）

　　【注意事项】

　　1．连续住院治疗时间每超过90天的，需再支付一次起付标准费用。在专科定点医疗机构连续住院治疗结核病的，每超过180天，需再支付一次起付标准费用。

　　2.住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用需个人支付。

　　3.出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗，与出院时间长短无关。

　　4.参保人因精神病在本市职工医保指定精神病专科医疗机构或精神病专科病区住院治疗的，不设起付标准。

　　统筹基金年度累计最高支付限额（封顶线)

　　在一个职工医保年度内，统筹基金支付在职人员、退休人员普通门诊、住院、门诊特定病种及指定单病种就医发生的符合规定范围内的医疗费用，累计最高限额为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍，2020年度最高支付限额为740988元（上年度本市在岗职工年平均工资为123498元)。

　　职工重大疾病医疗补助待遇标准

　　在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额(封顶线)后,参保人所发生的住院及二类门诊特定病种基本医疗费用，由重大疾病医疗补助基金按95%比例支付，一类门诊特定病种、普通门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助基金按相应规定的标准支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍，2020职工医保年度的标准为370494 元。

　　职工补充医疗保险待遇标准

　　足额缴纳职工补充医疗保险费的参保人，从缴费次月开始享受职工补充医疗保险待遇。

　　在一个职工医保年度内，职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行二类门诊特定病种治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中，属于统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，累计2000元以上部分由职工补充医疗保险金支付70%。

　　个人自付费用比例

　　参保人使用社会医疗保险属于乙类的药品、诊疗项目及医用材料，个人先自付费用比例如下: