增城市医疗保险指定慢性病诊断证明书
五、增城市门慢就医凭证
增城市医疗保险指定慢性病诊断证明书(A4纸)
增城市医疗保险指定慢性病诊断证明书
编号：
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病人姓名 |
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性别 |
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个人电脑号 |
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身份证号 |
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所属单位 |
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申请人电话 |
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申请医院 |
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申请科室 |
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科室电话 |
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指定病种 |
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病情摘要 |
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申请医师 |
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副主任医师
或科室主任 |
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参保人签名
确认 |
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医务科或医保办（盖章） |
日期: | |||
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医保中心
确认意见 |
有效起始日期为： | |||||
经办人： 经办日期：
