广州市职工医疗保险筹资及有关统筹待遇标准的通知（征求意见稿）

　　广州市医疗保障局 广州市财政局关于广州市职工医疗保险筹资及有关统筹待遇标准的通知

　　（征求意见稿）

各有关单位、医疗保障定点医疗机构：

　　为进一步完善我市职工医疗保险制度，维护参保人员的医疗保障权益，根据《广州市社会医疗保险条例》《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）的有关规定，结合本市实际，现就我市职工医疗保险筹资及有关统筹待遇标准通知如下：

　　一、职工基本医疗保险缴费基数

　　（一）在职职工个人的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金收入的月平均数；单位新增职工的缴费基数为参保当月本人申报个人所得税工资、薪金收入总额。灵活就业人员参加本市职工基本医疗保险，以个人申报的工资收入为缴费基数。

　　缴费基数上限为本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%；缴费基数下限为本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%。

　　用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额。

　　（二）失业人员以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数。

　　（三）延缴人员以缴费时本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数。

　　（四）因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工以工伤职工伤残津贴为缴费基数。

　　二、职工基本医疗保险筹资标准

　　（一）在职职工个人应当按其缴费基数的2%按月足额缴纳职工基本医疗保险费。用人单位应当按其缴费基数的5.6%按月足额缴纳职工基本医疗保险费，并代扣代缴在职职工个人应当缴纳的职工基本医疗保险费。

　　灵活就业人员应当按其缴费基数的7.6%按月足额缴纳职工基本医疗保险费。

　　（二）失业人员在领取失业保险金期间应当由失业保险基金按其缴费基数的7.6％为其缴纳职工基本医疗保险费，个人不缴纳职工基本医疗保险费。

　　（三）延缴人员选择按月缴费的，应当由其个人按其缴费基数的5.6%按月足额缴纳职工基本医疗保险费。按月缴费期间，可申请一次性缴费。选择一次性缴费的，应当由个人按月度缴费标准一次性缴费达到规定年限，月度缴费标准为其缴费时缴费基数的5.6%。

　　（四）因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工应当由用人单位缴纳的职工基本医疗保险费按照规定由用人单位或工伤保险基金支付，个人按规定缴费。

　　三、职工基本医疗保险先自付比例

　　职工基本医疗保险参保人员使用基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目，个人先自付费用比例按以下规定执行：

　　（一）使用基本医疗保险药品目录范围中的乙类药品，个人先自付费用比例为5%；若为国家基本药物，个人先自付费用比例为0%；

　　（二）使用基本医疗保险医疗服务项目范围中基金支付部分费用的医疗服务项目，个人先自付费用比例分别为治疗项目10%、检查项目15%、可单独收费的一次性医用材料10%、安装各种人造器官和体内置放材料20%。

　　四、职工基本医疗保险住院待遇

　　（一）起付标准

　　职工基本医疗保险参保人员每次住院发生的基本医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）的起付标准如下：

　　1.在职职工在一、二、三级定点医疗机构就诊分别为400元、800元、1600元；

　　2.退休人员在一、二、三级定点医疗机构就诊分别为280元、560元、1120元。

　　但是，参保人员因精神病在本市精神病专科医疗机构或者指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，起付标准为0元。

　　参保人员每次住院支付一次起付标准。但是，参保人员在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天需重新支付一次起付标准；其他情形连续住院治疗时间每超过90天需重新支付一次起付标准。

　　（二）支付比例

　　职工基本医疗保险参保人员住院发生的基本医疗费用，起付标准及以下部分由个人全额负担，起付标准以上部分由统筹基金和个人按比例共同分担，统筹基金支付比例如下：

　　1.在职职工在一、二、三级定点医疗机构就诊分别为90%、85%、80%；

　　2.退休人员在一、二、三级定点医疗机构就诊分别为93%、89.5%、86%。

　　五、职工基本医疗保险最高支付限额

　　在一个医保年度内，统筹基金对参保人员住院、门诊特定病种（包括一类、二类门诊特定病种）就医发生的符合规定范围内的医疗费用，累计最高支付限额为上上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。

　　六、职工大额医疗费用补助

　　职工大额医疗费用补助待遇标准如下：

　　（一）一个医保年度内，参保人员住院或者进行二类门诊特定病种治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中，属于统筹基金最高支付限额及以下所对应的个人自付医疗费用，累计超过2,000元的部分由职工大额医疗费用补助金（以下简称补助金）按70%的比例支付。

　　（二）一个医保年度内，参保人员住院或者进行门诊特定病种治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中，超过统筹基金年度累计支付限额后由补助金支付，最高支付限额为上上年度本市在岗职工年平均工资的3倍，具体标准如下：

　　1. 住院、二类门诊特定病种的医疗费用，由补助金按95%的比例支付；

　　2. 一类门诊特定病种的医疗费用，由补助金按照相应的比例支付；

　　3. 其他符合国家、省和本市规定的费用，由补助金按照相应的比例支付。

　　七、职工医疗保险待遇享受时间起点

　　按时足额缴纳职工基本医疗保险费的在职职工和灵活就业人员，从缴费次月起享受在职职工基本医疗保险待遇和职工大额医疗费用补助待遇。

　　失业人员在领取失业保险金期间享受在职职工基本医疗保险待遇和职工大额医疗费用补助待遇，自符合失业保险金领取条件的次月起享受待遇。

　　延缴人员从缴费达到规定年限的次月起享受退休人员职工基本医疗保险待遇和职工大额医疗费用补助待遇。延缴人员在按月延缴职工基本医疗保险费期间，享受在职职工基本医疗保险统筹待遇和职工大额医疗费用补助待遇。

　　参保人员到达法定退休年龄时，职工基本医疗保险累计缴费年限和本市实际缴费年限需同时符合规定的条件，经市医疗保障经办机构核准后，从达到法定退休年龄次月起可享受退休人员职工基本医疗保险待遇和职工大额医疗费用补助待遇。

　　八、险种变更

　　参保人员在年度内发生基本医疗保险险种变更的，按照参加不同险种期间享受的医疗保险待遇，分别累计年度最高支付限额。

　　九、异地就医

　　参保人员符合国家、省和本市异地就医管理规定进行异地就医的，在异地定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金和补助金按照参保人员在本市同级定点医疗机构就医的支付比例进行支付。

　　除急救和抢救需要外，未按规定办理异地就医备案手续进行住院、门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，统筹基金和补助金的支付比例降低10个百分点。

　　十、实施时间

　　本办法自2022年7月1日起施行，有效期5年。本办法实施后，国家、省有新规定的，从其规定。