《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》2013全文

　　第十一条 定点医疗机构医疗服务协议文本由市社会保险经办机构根据社会保险规定及要求拟定，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。

　　第十二条 定点医疗机构应当严格遵守以下规定，为社会保险参保人提供相应的医疗服务：

　　(一)执行社会保险政策及有关规定，履行医疗服务协议;执行卫生行政部门制定的规章、政策和医疗质量标准;执行价格主管部门规定的医疗服务价格和药品收费。

　　(二)建立与社会保险管理、医疗服务协议要求相适应的内部管理制度和社会保险管理组织，指定一名单位领导并配备专(兼)职管理人员，配合市人力资源社会保障行政部门及社会保险经办机构的管理和监督考核工作。

　　(三)建立医疗保险管理信息系统并承担相关费用，配合市社会保险经办机构和人力资源社会保障信息管理部门对参保人员就医及医疗费用结算实行计算机联网管理，并协助开展信息系统巡检工作，保障参保人数据记录的完整、准确。配合市社会保险经办机构开展异地就医联网结算和医保自助服务系统建设工作。

　　(四)主动向参保人如实提供财税部门专用票据、诊疗及药品费用明细清单和社会保险经办机构要求的其他材料，并提供有关查询服务。凡开展单纯门诊医疗服务的定点医疗机构，按一级医疗机构的收费标准对社会保险参保人收费。营利性医疗机构对社会保险参保人的医疗服务，按同等级同类型的非营利性医疗机构的医疗收费标准执行。财税部门专用票据要保留存根联或复印备查。

　　(五)按社会保险有关政策规定使用社会保险统筹基金或个人医疗帐户资金。

　　(六)按社会保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊专用章。

　　(七)核验参保人员的社会保险就医凭证，发现有涂改、伪造、冒用的，应拒绝使用并予记录，及时报告市社会保险经办机构处理。

　　(八)做好参保病人医疗费用的自审工作，如实填报有关结算报表，按市社会保险经办机构的要求提供审核医疗费用所需的全部诊疗材料及包括参保人自费费用在内的全部收费帐目明细清单。

　　(九)向社会保险参保人宣传社会保险相关政策规定，在医疗场所显要位置设立社会保险相关政策宣传栏;张贴有关操作规程宣传资料，并为参保人设置醒目的就医指引标识，畅通参保人咨询投诉渠道。

　　第十三条 市社会保险经办机构根据本办法对定点医疗机构进行年度综合考核，考核内容如下：

　　(一)社会保险医疗服务基础管理情况，占总分值18%;

　　(二)为参保人提供医疗服务情况，占总分值60%;

　　(三)信息系统建设及管理情况，占总分值12%;

　　(四)医疗费用控制情况，占总分值10%”。

　　第十四条 市社会保险经办机构按以下程序对定点医疗机构进行年度综合考核：

　　(一)发布通知：市社会保险经办机构发布有关开展定点医疗机构年度综合考核的通知。

　　(二)组织自评：定点医疗机构对照年度综合考核通知进行自评。

　　(三)现场考核：市社会保险经办机构组织对定点医疗机构进行现场考核。

　　(四)综合评审：在现场考核的基础上，市医疗保险经办机构结合协议有效期内定点医疗机构履行医疗服务协议情况进行综合评审评分。

　　(五)结果反馈：市社会保险经办机构将年度综合考核结果向各定点医疗机构反馈。

　　第十五条 年度综合考核成绩低于总分值60%的为不合格，考核不合格的定点医疗机构，由市人力资源社会保障行政部门取消定点医疗机构资格，社会保险经办机构解除医疗服务协议，之后三个社保年度内不得申请本市社会保险定点医疗机构资格。年度综合考核结果同时应用于社会医疗保险基本医疗费用的年度清算、定点医疗机构分级管理等经办管理工作中。

　　第十六条 定点医疗机构应当按照医疗卫生管理和社会医疗保险相关规定为社会保险参保人员提供医疗服务，不得有以下行为：

　　(一)对参保人员检查、治疗、用药或选择医用材料不符合诊疗常规和技术操作规程。

　　(二)擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目多收费等违反物价政策收费。

　　(三)不按社会保险有关政策规定使用社会保险统筹基金或个人医疗帐户资金，包括使用社会保险统筹基金或个人医疗帐户资金支付社会保险目录范围以外的费用、将属于社会保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人支付;或违规使用社会保险统筹基金支付非参保人员医疗费用。

　　(四)将出院医嘱中的诊疗项目及医疗服务设施费用纳入统筹记账，不按社会保险限定的剂量开药、出院带药或不按医嘱或处方为参保人员提供检查、治疗及配药。

　　(五)对市社会保险经办机构日常医疗费用审核或监督管理工作不配合，或出具虚假证明，影响市人力资源社会保障部门相关管理工作;或原定点医疗机构发生地址迁移、停业或被撤销、关闭后未按规定向市社会保险经办机构报告。

　　(六)无正当理由拒绝为本市社会保险参保人提供相应医疗服务，或拒绝为参保人提供外配处方服务;或不如实将参保人员的医疗费用明细全部录入医疗保险信息系统的，或不如实填报参保病人自费费用明细;或对社会保险政策、办法进行误导性、欺骗性广告宣传。

　　(七)串换诊疗项目或药品;或将医疗保险管理信息系统提供给其他机构(包括未取得定点医疗机构资格的分支机构)使用。

　　(八)不按有关要求及规定安排参保病人住院、出院、转院，或出现参保人住院期间不在院。

　　(九)以各种方式引导参保人外购药品、材料等医疗卫生物品在定点医疗机构使用;或组织或协助变卖使用社会医疗保险基金所得药品或者医用材料。

　　(十)采取分解住院、重复住院、故意延长病人住院时间等违规手段增加医疗保险住院人次及费用。

　　(十一)采取挂床住院、虚假住院，办理冒名记账就医或者以欺诈、伪造证明材料等违规手段骗取社会保险基金支出。

　　(十二)违反医疗保险规定及相关法律法规的其他情形。